來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/閆碩

編輯/季媛媛

新年伊始，國家醫(yī)保局打出“組合拳”，持續(xù)加強醫(yī)保基金監(jiān)管力度。

1月11日，國家醫(yī)保局發(fā)文宣布，啟動2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作，各級醫(yī)保部門要對照國家醫(yī)保局梳理形成的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問題清單，以及國家醫(yī)保局2024年已下發(fā)的心血管內(nèi)科、骨科等6個領(lǐng)域問題清單，制定本地清單，并組織轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店在2025年3月底前，自查自糾其2023-2024年醫(yī)保基金使用情況。

2025年4月起，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。與去年不同的是，今年特別強調(diào)了對相關(guān)人員，按照相關(guān)政策進行支付資格記分管理。

實際上，去年9月，國家醫(yī)保局便已經(jīng)明確將醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任到人，并發(fā)布《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》。今年1月8日，國家醫(yī)保局根據(jù)該指導(dǎo)意見等有關(guān)規(guī)定，印發(fā)了《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，再次推動支付資格記分管理工作的落地。

特別值得一提的是，今年零售藥店首次被納入自查自糾范圍。“目前來看，大部分地區(qū)的零售藥店在醫(yī)保的使用上確實還是有問題，而且這么多年很多問題已經(jīng)形成習(xí)慣，這個習(xí)慣很難一下改變。所以，仍然需要加強藥店方面的醫(yī)保基金監(jiān)管。2024年是合規(guī)元年，2025年醫(yī)保局先讓各大藥店自查自糾，開展‘回頭看’，并進一步通過記分的形式，嚴(yán)辦落實不到位的主要責(zé)任人，這將使得藥店的合規(guī)經(jīng)營得到進一步加強。”有業(yè)內(nèi)專業(yè)人士向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者指出。

藥店被納入自查自糾范圍

自查自糾是守護人民群眾“看病錢”“救命錢”最直接的路徑。2024年，國家醫(yī)保局按照寬嚴(yán)相濟的醫(yī)保基金監(jiān)管理念，首次在全國范圍組織開展定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾工作。從結(jié)果看，2024年1月-9月，醫(yī)療機構(gòu)通過自查自糾，主動退回醫(yī)保基金近36.2億元。

今年的自查自糾工作，零售藥店首次被納入其中。自查自糾的主體，從定點醫(yī)療機構(gòu)一類主體，延伸至定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩類主體。

資深醫(yī)改專家徐毓才向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者指出，國家醫(yī)保局讓醫(yī)療機構(gòu)自查自糾，尤其今年還將零售藥店納入其中，主要是因為近幾年在飛行檢查和常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥機構(gòu)不規(guī)范的行為比較多。因此，現(xiàn)在國家醫(yī)保局強調(diào)讓醫(yī)藥機構(gòu)先通過自查自糾及時發(fā)現(xiàn)問題，并退回違規(guī)的資金，從而減少相關(guān)機構(gòu)對醫(yī)藥機構(gòu)的處罰。自查自糾可以被視為一項醫(yī)保基金監(jiān)管的前置工作。

“從以往的自查自糾情況來看，有些地方做得并不是很到位。因為檢查對照的標(biāo)準(zhǔn)不是特別明確，究竟哪些屬于違規(guī)行為并不清楚。而且，自查自糾通常是用現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)查過去的問題，這也是需要關(guān)注的一方面。按理說，如果要查，就要讓醫(yī)藥機構(gòu)用過去的法律法規(guī)，或者過去的那些文件來對照檢查。”徐毓才認(rèn)為。

今年的自查自糾工作中，對于定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問題，國家醫(yī)保局列出了“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目”“誘導(dǎo)、協(xié)助虛假購藥”“參與倒賣醫(yī)保藥品”“回流銷售”“為非定點醫(yī)藥機構(gòu)進行醫(yī)保結(jié)算”“串換項目”“將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算”“偽造變造資料”“超量開藥”“協(xié)助冒名購藥或倒賣醫(yī)保藥品”“管理問題”等10多種類型，包含18類具體問題。

根據(jù)工作安排，各地需要在國家醫(yī)保局制發(fā)的問題清單基礎(chǔ)上，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策進行本地化部署，形成更有針對性、更加全面、更易操作、更適配本地的定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾問題清單。

定點零售藥店需要在2025年3月底前，自查自糾2023-2024年醫(yī)保基金使用情況。對自查自糾發(fā)現(xiàn)的問題要一一對應(yīng)到結(jié)算清單的具體明細(xì)，形成自查自糾情況報告，及時退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金。同時，國家醫(yī)保局也強調(diào)，各級醫(yī)保部門可以主動開展數(shù)據(jù)分析，幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)提升自查自糾精準(zhǔn)性。

2025年4月起，國家醫(yī)保局將對自查自糾情況開展飛行檢查。對自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構(gòu)，予以從重處理、公開曝光；按照有關(guān)要求與紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)加強信息貫通；對相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》的要求，進行支付資格記分管理。

“駕照式記分”強化監(jiān)管

廣大醫(yī)務(wù)工作者是醫(yī)保制度的積極維護者，醫(yī)務(wù)人員手握處方“一支筆”，處于醫(yī)保基金使用鏈條的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是維護醫(yī)保基金安全的重要力量。

去年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》，借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)責(zé)任人進行記分。在此基礎(chǔ)上，日前，國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，指導(dǎo)各地做好相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦工作。

其中，相關(guān)人員主要包括定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的兩大類。定點零售藥店中的相關(guān)人員是為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人，包括定點零售藥店的主要負(fù)責(zé)人。

在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴(yán)重程度對其予以記分。相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴(yán)重的記7-9分，最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10-12分。

一個自然年度內(nèi)記分達到9分，未達到12分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。一個自然年度內(nèi)記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

徐毓才指出，這會對整個醫(yī)保基金監(jiān)管帶來較大影響。因為過去的監(jiān)管主要到醫(yī)療機構(gòu)，只是在查出來比較嚴(yán)重的醫(yī)保基金使用問題，或者在檢查中發(fā)現(xiàn)存在商業(yè)賄賂行為時，會進一步追究到個人。而現(xiàn)在通過“駕照式記分”直接聚焦到了個人，從規(guī)范建設(shè)的角度看，能夠更進一步約束醫(yī)務(wù)人員的行為。

然而，“駕照式記分”在具體的推進過程中也存在一些難點。上述業(yè)內(nèi)人士向記者指出，首先，相關(guān)部門有沒有足夠的人力和強大的能力去做監(jiān)管是一個問題。其次，醫(yī)保檢查中包含很多人為因素，認(rèn)定時主觀性比較強，所以標(biāo)準(zhǔn)化方面還需要繼續(xù)完善。此外，還存在地區(qū)之間差異性的問題，有些地方在監(jiān)管上一直很嚴(yán)格，如今做這些就“順?biāo)浦邸保赡軙瓿傻帽容^好。而對另一些地方而言，推進這項工作可能會比較難。

“駕照式記分”是一種事后追責(zé)行為，而不是事前預(yù)防和事中糾正。在徐毓才看來，還需要和其他監(jiān)管手段協(xié)同推進，比如醫(yī)保局建立的知識庫、規(guī)則庫，讓基金監(jiān)管關(guān)口前移，自動攔截“明確違規(guī)”的行為，提示違反合理使用類規(guī)則的“可疑”行為。“多種手段協(xié)同推進或許可以取得更好的監(jiān)管效果。”

那么，在這種背景下，零售藥店應(yīng)該如何調(diào)整以適應(yīng)相關(guān)變化？“首先藥店頭上頂著一把利劍，醫(yī)保是原則問題，基本上不能去觸碰了。其次，作為藥店的主要責(zé)任人，需要高度警惕，因為這有可能直接影響自己的職業(yè)生涯。最后，藥店在醫(yī)保層面的水分少了，就需要去市場化，去開墾線上，去做私域，以實現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展。”上述業(yè)內(nèi)人士說。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

【版權(quán)聲明】本文所有內(nèi)容著作權(quán)歸屬21世紀(jì)經(jīng)濟報道，未經(jīng)許可，不得轉(zhuǎn)載、摘編或以其他形式使用。