根據(jù)一項(xiàng)研究結(jié)果，約有1%的7-12歲兒童和1.5%的13-18歲兒童服用抗精神病藥物。這些藥物有時(shí)經(jīng)美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療精神分裂癥、雙相情感障礙和與自閉癥有關(guān)的易激惹等疾病。然而，約65%的兒童和青少年抗精神病藥物屬于超說明書使用，包括控制攻擊性、激動(dòng)性、破壞性行為和易激惹性，以及輔助治療多動(dòng)癥。此外，大劑量的抗精神病藥物與這一年齡組的死亡率上升有關(guān)。

本文在我們之前工作的基礎(chǔ)上進(jìn)行了擴(kuò)展，討論了抗精神病藥物的適當(dāng)使用期限以及安全減量或停藥的策略。

第一件事：抗精神病藥物有必要嗎？

盡管精神病和雙相躁狂癥是考慮使用多巴胺受體2（D2）阻斷型抗精神病藥物的明確指征，但在所有處方前，都需要進(jìn)行全面的評(píng)估，以明確診斷和解決癥狀的方案。

例如，對(duì)于情緒激動(dòng)并伴有混合躁狂癥的青少年，鑒別診斷可能包括惡性緊張癥，而抗精神病藥物通常是禁用的，因?yàn)楹芸赡軙?huì)加重病情。另一個(gè)更常見的問題是與多動(dòng)癥（ADHD）相關(guān)的攻擊行為；布萊德（Blader）發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過精心設(shè)計(jì)的興奮劑藥物試驗(yàn)（例如，首先嘗試哌醋甲酯，然后嘗試右旋苯丙胺）可有效控制約60%-80%年輕患者的攻擊行為。

考慮到抗精神病藥物可能會(huì)對(duì)代謝和神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，我們首先應(yīng)考慮采用非藥物方法和治療并發(fā)癥，然后再使用抗精神病藥物。我們還建議在使用過程中對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并在患者病情穩(wěn)定后研究是否、何時(shí)以及如何停用這些藥物。

抗精神病藥物的療效如何？

抗精神病藥物對(duì)于短期穩(wěn)定病情是有益的，例如可以防止精神病患者住院治療，幫助學(xué)生留在限制性較小的學(xué)校環(huán)境中，以及減少攻擊或自殘行為。即使在獲得FDA批準(zhǔn)的情況下，如用于控制自閉癥患者的易激惹性，也必須評(píng)估患者是否符合抗精神病治療的標(biāo)準(zhǔn)（如攻擊、自傷、嚴(yán)重的情緒不穩(wěn)定），以及其他方法是否有效。這可能包括解決感官或交流障礙，或考慮使用不良反應(yīng)較少的藥物。

應(yīng)該服藥多長(zhǎng)時(shí)間？

兒童使用抗精神病藥物的長(zhǎng)期益處和不良反應(yīng)的研究十分有限。與抗精神病藥物相關(guān)的常見問題包括：

• 代謝影響（如體重增加、糖尿病和高脂血癥）

• 嗜睡

• 校正QT間期延長(zhǎng)

• 催乳素水平升高

• 錐體外系癥狀

• 神經(jīng)性惡性綜合征

這些藥物應(yīng)該使用多久？并不是所有患者都能減量或停藥，因?yàn)橛行┗颊邥?huì)出現(xiàn)與精神病或情感狀況相關(guān)的癥狀，而這些癥狀對(duì)其他方法沒有反應(yīng)，繼續(xù)用藥的益處大于風(fēng)險(xiǎn)，也許可以保證患者的安全和/或功能。

我們的建議是，在綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，如果情況允許，就應(yīng)考慮減量和停藥。這些情況包括：躁狂癥發(fā)作過后，當(dāng)患者有更強(qiáng)大的治療或社區(qū)計(jì)劃來支持時(shí)，或者有副作用較小的替代藥物時(shí)，如前面提到的用于穩(wěn)定情緒的抗癲癇藥物或用于治療多動(dòng)癥攻擊性的興奮劑藥物。

考慮到這些因素，我們?cè)撊绾伪M量減少D2受體阻滯抗精神病藥物的使用呢？

考慮停藥??????

在開始使用抗精神病藥物時(shí)，從一開始就考慮最終目標(biāo)至關(guān)重要。作為知情同意程序的一部分，與患者及其家屬討論預(yù)期的治療時(shí)間。需要討論的重要話題包括以下內(nèi)容：

• 癥狀的嚴(yán)重程度

• 病情的自然發(fā)展

• 患兒的年齡

• 對(duì)其他社會(huì)心理治療的反應(yīng)

由于在非精神病性疾病中使用抗精神病藥物沒有固定的持續(xù)時(shí)間，因此監(jiān)測(cè)特定癥狀的頻率和嚴(yán)重程度非常重要。與患者和家屬合作，確定預(yù)期的改善程度和持續(xù)時(shí)間，以證明減藥或停藥是合理的。

作為一項(xiàng)可能的指導(dǎo)原則，當(dāng)我們使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）治療抑郁癥時(shí)，我們希望在看到至少6-12個(gè)月的緩解后才考慮減藥，并關(guān)注任何季節(jié)性或與壓力相關(guān)的方面，如秋冬季效應(yīng)、與學(xué)校相關(guān)的壓力。不過，對(duì)于大多數(shù)臨床情況下的兒童和青少年，治療時(shí)間應(yīng)盡可能短。

何時(shí)減少抗精神病藥物？

在每次就診時(shí)，與患者及其家人討論正在進(jìn)行的治療計(jì)劃，重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：

• 自最初癥狀出現(xiàn)以來，病情改善了多少？

• 是否有令人擔(dān)憂的不良反應(yīng)（如體重增加、膽固醇水平升高、嗜睡、不自主運(yùn)動(dòng)）？

• 患者對(duì)藥物治療方案和所需監(jiān)測(cè)的遵守情況如何？

• 患者和家屬是否愿意接受減量用藥？

對(duì)于患有原發(fā)性精神障礙或嚴(yán)重情緒不穩(wěn)定的患者，或曾嘗試減藥失敗的患者，減藥可能并不可行。如果癥狀仍在持續(xù)，請(qǐng)重新審視鑒別診斷和可能的治療方案。無論如何，如果要繼續(xù)用藥，應(yīng)該記錄下這樣做的原因，并持續(xù)監(jiān)測(cè)代謝和運(yùn)動(dòng)相關(guān)的不良反應(yīng)。

當(dāng)您接手已在服用抗精神病藥物的患者時(shí)，請(qǐng)?jiān)谠u(píng)估期間重新評(píng)估是否決定繼續(xù)服藥。對(duì)于長(zhǎng)期接受抗精神病藥物治療的患者，考慮到藥物的有效性和潛在不良反應(yīng)，每6個(gè)月重新討論一次，以評(píng)估繼續(xù)用藥是否仍是最佳選擇。

減藥速度應(yīng)該有多慢？

減量并不一定意味著完全停藥。即使是小劑量減量也有助于減輕膽固醇水平升高或體重增加等不良反應(yīng)，并降低遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。一旦您和患者同意逐漸減量，請(qǐng)考慮以下策略：

• 對(duì)于沒有并發(fā)癥或復(fù)雜用藥史的簡(jiǎn)單病例，這是理想的選擇。

• 確保至少3-6個(gè)月的穩(wěn)定期，并選擇沒有新壓力源的時(shí)間。

• 安排額外的支持（如治療干預(yù)、學(xué)校服務(wù)）。

• 每3-6個(gè)月減量不超過原劑量的25%，或每2個(gè)月減量不超過原劑量的5%-10%。雖然沒有明確的數(shù)據(jù)來指導(dǎo)兒童和青少年的減量速度，但成人研究支持在數(shù)月到2-3年的時(shí)間內(nèi)逐步減量，以降低患者的精神病復(fù)發(fā)率。

• 考慮每周逐步減少新的劑量。例如，建議患者每天服用當(dāng)前劑量，然后在第一周的7天中用1天替代新的較低目標(biāo)劑量，第二周的7天中用2天替代新的較低目標(biāo)劑量，以此類推，直到每天都服用新的較低劑量。

• 安排定期隨訪，監(jiān)測(cè)目標(biāo)癥狀是否惡化。

是否可以更換藥物？

在許多情況下，您可以通過使用副作用較小的藥物來替代抗精神病藥物或大幅減少藥物用量，例如以下建議：

• 對(duì)于具有攻擊性的多動(dòng)癥，可以考慮使用不同種類的興奮劑，甚至是非興奮劑類多動(dòng)癥藥物。

• 如果同時(shí)伴有焦慮或易怒，可考慮嘗試使用SSRIs。

• 對(duì)于伴有潛在焦慮或自閉癥的行為失調(diào)或攻擊行為，可考慮使用α激動(dòng)劑或β受體阻滯劑。

同類藥物替代

當(dāng)患者因嚴(yán)重癥狀（如精神病、自傷或躁狂）而需要繼續(xù)服用抗精神病藥物時(shí)，可考慮改用對(duì)體重影響更小的藥物，如齊拉西酮或魯拉西酮。如果之前的抗精神病藥物試驗(yàn)不成功，或者患者出現(xiàn)精神癥狀或躁狂癥，也值得考慮這種方法。如果患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，也可以提供這種替代方案。

總結(jié)

抗精神病藥物可以挽救患者的生命，但只有在必要時(shí)才應(yīng)使用，并且要持續(xù)討論治療時(shí)間的長(zhǎng)短以及盡量減少劑量和不良反應(yīng)的策略。

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