來(lái)源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/韓利明

編輯/季媛媛

丙類藥品目錄的落地，已是箭在弦上。

1月17日上午，在國(guó)家醫(yī)保局“保障人民健康，賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展”的主題新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇圍繞藥品品種、使用范圍、工作安排和支持落地等方面，介紹有關(guān)丙類藥品目錄的情況。

黃心宇表示，在基本醫(yī)保現(xiàn)有的甲乙分類基礎(chǔ)上，研究制定丙類藥品目錄，是完善我國(guó)醫(yī)療保障藥品目錄體系的一次重大嘗試，有利于發(fā)揮醫(yī)保部門的政策優(yōu)勢(shì)、專家優(yōu)勢(shì)和管理服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，為商業(yè)健康保險(xiǎn)合理確定藥品保障范圍提供服務(wù)，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮更重要的作用。

（圖片來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局）

丙類藥品目錄作為我國(guó)創(chuàng)新支付體系建設(shè)的重要一環(huán)，國(guó)家醫(yī)保局在2025年醫(yī)保工作任務(wù)中，已明確指出“探索創(chuàng)新藥的多元支付機(jī)制，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥品納入報(bào)銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)”。

日前，國(guó)家醫(yī)保局再次召開支持創(chuàng)新藥發(fā)展的企業(yè)座談會(huì)，強(qiáng)調(diào)“著力完善‘1+3+N’多層次保障體系，拓寬創(chuàng)新藥支付渠道；探索建立丙類藥品目錄，引導(dǎo)惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)將創(chuàng)新藥納入保障責(zé)任”。

研究探索形成丙類藥品目錄，無(wú)疑是當(dāng)下創(chuàng)新藥企業(yè)和商保公司高度聚焦的重大改革。然而，未來(lái)究竟哪些產(chǎn)品有望入圍丙類藥品目錄、丙類藥品目錄與商保之間如何實(shí)現(xiàn)高效協(xié)同、能否有力推動(dòng)商保對(duì)創(chuàng)新藥的支付放量等問(wèn)題，仍牽動(dòng)著各方的心弦 。

計(jì)劃年內(nèi)發(fā)布第一版丙類藥品目錄

目前我國(guó)醫(yī)保目錄主要分為甲乙兩類，甲類目錄是指臨床治療必需、使用廣泛、療效好、在同類藥品中價(jià)格較低的藥品，治療費(fèi)用全額納入醫(yī)保報(bào)銷范圍；乙類目錄是指臨床治療選擇使用、療效好、但在同類藥品中比甲類藥品價(jià)格高的藥品，治療費(fèi)用先由個(gè)人承擔(dān)，剩余部分納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

銀河證券研報(bào)指出，與甲乙類目錄不同，丙類目錄是基本醫(yī)保目錄之外適用于商業(yè)保險(xiǎn)的全新目錄，預(yù)計(jì)覆蓋價(jià)格較高的進(jìn)口藥、創(chuàng)新藥和保健類產(chǎn)品，此類藥物目前主要通過(guò)高端醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷或個(gè)人全額自費(fèi)，給患者帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)壓力。

根據(jù)黃心宇的介紹，丙類目錄作為對(duì)基本醫(yī)保藥品目錄的有效補(bǔ)充，主要聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價(jià)值巨大、患者獲益顯著，但是因?yàn)槌霰；镜墓δ芏ㄎ唬瑫簳r(shí)還無(wú)法納入基本醫(yī)保藥品目錄的藥品種。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林也向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道表示，“在國(guó)談‘50萬(wàn)不談，30萬(wàn)不進(jìn)’的隱形門檻下，丙類藥品目錄確實(shí)有可能為那些價(jià)格超過(guò)醫(yī)保支付范圍且難以降價(jià)，但滿足臨床需求、療效確切，或是填補(bǔ)了某類疾病治療領(lǐng)域空白的創(chuàng)新藥，找到一條新的支付路徑。”

銀河證券研報(bào)預(yù)測(cè)，例如在國(guó)談中順利通過(guò)形式審查和專家評(píng)審，但因年治療費(fèi)用遠(yuǎn)高于國(guó)談基準(zhǔn)線而在最終環(huán)節(jié)失敗的CAR-T療法，可通過(guò)特定程序進(jìn)入丙類目錄商保報(bào)銷范圍。此外，根據(jù)藥易云統(tǒng)計(jì)，CAR-T療法之外，2024年國(guó)談失敗的一類新藥共有13種，業(yè)內(nèi)有聲音預(yù)期其中或?qū)⒄Q生數(shù)個(gè)丙類目錄中的“黑馬”。

此外，業(yè)內(nèi)也有聲音擔(dān)憂丙類目錄可能會(huì)成為一些高值藥品“不想降價(jià)進(jìn)醫(yī)保”的捷徑。在金春林看來(lái)，這種擔(dān)心存在一定可能性，但不必過(guò)于擔(dān)憂，“因?yàn)楸惸壳爸饕?wù)于惠民保，而惠民保的市場(chǎng)總量與基本醫(yī)保總量相比差距較大。”

首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道分析，“丙類目錄是雙刃劍，一邊是促進(jìn)合理使用、合規(guī)使用、為國(guó)談準(zhǔn)入做好準(zhǔn)備。一邊是以人民利益為中心、看清楚好藥新藥、勸勉高質(zhì)量發(fā)展。結(jié)合醫(yī)保支付管理要追求管用高效，丙類目錄這一張皮，還是覆蓋在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、基金承受能力、臨床綜合評(píng)價(jià)、臨床用藥短板空白等參考要素，醫(yī)保支付也接受人們監(jiān)督。”

鎂信健康方面向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道指出，“目錄的制定和應(yīng)用需要多方參與。醫(yī)保在藥物價(jià)值評(píng)估、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算方面已形成非常成熟的體系，支付方保司和特藥服務(wù)經(jīng)驗(yàn)豐富的第三方則需更多考量商保的支付能力、風(fēng)控管理和產(chǎn)品差異性，以全面整體的視角進(jìn)行特藥品種的比較，科學(xué)合理地制定納入丙類目錄的品種。”

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局透露的工作安排，丙類目錄與每年的基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開展，計(jì)劃在今年的年內(nèi)發(fā)布第一版，工作程序也參照基本醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整。

丙類藥品目錄與商保如何協(xié)同？

在傳統(tǒng)的以醫(yī)保基金為主要支付方的市場(chǎng)環(huán)境中，疊加人口老齡化趨勢(shì)，我國(guó)醫(yī)保基金的壓力不容忽視，創(chuàng)新醫(yī)藥的商業(yè)化模式也愈發(fā)充滿挑戰(zhàn)。商保作為醫(yī)保之外重要的支付手段，已經(jīng)成為創(chuàng)新藥進(jìn)入市場(chǎng)的“必選項(xiàng)”。

仲崇明指出，在醫(yī)保商保一站式結(jié)算、醫(yī)保數(shù)據(jù)支持商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展背景下，各保司必然重視醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展競(jìng)爭(zhēng)。圍繞丙類目錄，商保仍然絕對(duì)發(fā)揮醫(yī)藥險(xiǎn)閉環(huán)經(jīng)營(yíng)自主，并且商保在管理動(dòng)作、服務(wù)動(dòng)作上更細(xì)致完善。短期來(lái)看，商保控費(fèi)訴求并不亞于醫(yī)保控費(fèi)，商保優(yōu)勢(shì)在于客戶研究、醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)控費(fèi)、客戶綜合滿意度等。

鎂信健康方面表示，“丙類目錄將進(jìn)一步厘清醫(yī)保和商保的定位，引導(dǎo)商保和基本醫(yī)保有序銜接，去覆蓋一些創(chuàng)新性強(qiáng)、臨床亟需，但價(jià)格高的藥物，兼顧更多人群健康需求，并為罕見病等特殊疾病人群提供健康保障方案。”

然而，丙類藥品目錄與商保究竟如何協(xié)同、丙類藥品目錄對(duì)商保公司是否具有強(qiáng)制性等，也是保司迫切關(guān)心的問(wèn)題。

金春林分析，當(dāng)前丙類目錄主要服務(wù)于惠民保，未來(lái)也將逐步向其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)推廣。但不能強(qiáng)制商業(yè)保險(xiǎn)接受丙類目錄，“丙類目錄是經(jīng)過(guò)國(guó)家談判或?qū)＜以u(píng)估后形成的，其收錄的藥品具備較好的成本效果和創(chuàng)新性，主要問(wèn)題在于高價(jià)格。建立丙類目錄能夠?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)，尤其是惠民保選取特藥保險(xiǎn)目錄提供良好的參考依據(jù)，但這一參考不具有強(qiáng)制性。”

“至于商保究竟會(huì)參考到什么程度，由于醫(yī)保局具有一定話語(yǔ)權(quán)，或許會(huì)要求商保進(jìn)行參考。不過(guò)，商業(yè)保險(xiǎn)也有自己的考量，它們需要思考將相關(guān)藥品納入目錄后，是否能夠擴(kuò)大自身的覆蓋面。”金春林補(bǔ)充。

在金春林看來(lái)，背后的難點(diǎn)或許在于落地實(shí)施，這并非僅僅是丙類目錄清單本身的問(wèn)題。在丙類目錄建立完成后，如何為惠民保提供參考，采用何種方式來(lái)實(shí)現(xiàn)落地，這些切實(shí)都是難點(diǎn)，仍需持續(xù)深入探討。

鎂信健康方面也表示，“對(duì)于惠民保來(lái)說(shuō)，各地在的籌資水平、特定疾病的發(fā)病率、經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)上均存在差異，還要平衡普惠性和可持續(xù)性。因此丙類目錄如何更好地落地到各個(gè)產(chǎn)品中，需要地方醫(yī)保局、保司、第三方等主體多方參與，對(duì)可承保性、城市定制性進(jìn)行多維度評(píng)估。”

對(duì)于丙類藥品目錄的使用范圍，黃心宇在新聞發(fā)布會(huì)上強(qiáng)調(diào)，國(guó)家醫(yī)保局將采取多種措施，積極引導(dǎo)支持惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)，將丙類目錄納入保障范圍，其他符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)也可以使用丙類目錄。保險(xiǎn)公司將充分參與丙類目錄的藥品它的商保結(jié)算價(jià)格，由國(guó)家醫(yī)保局組織商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)藥企業(yè)協(xié)商確定，同時(shí)探索更嚴(yán)格的價(jià)格保密措施。

創(chuàng)新藥企將迎哪些利好和挑戰(zhàn)？

丙類藥品目錄形成后，對(duì)創(chuàng)新藥企的利好不言而喻。銀河證券研報(bào)指出，預(yù)計(jì)從支付端帶來(lái)邊際改善，促使我國(guó)創(chuàng)新藥定價(jià)回歸合理，有利于縮短創(chuàng)新藥企業(yè)研發(fā)成本的回收周期，提高創(chuàng)新研發(fā)的積極性。同時(shí)，創(chuàng)新藥定價(jià)提升還將提高項(xiàng)目的投資回報(bào)率，促使醫(yī)藥投融資市場(chǎng)回暖，緩解企業(yè)面臨的資金壓力。

鎂信健康方面也表示，“隨著老齡化的加深，社會(huì)對(duì)創(chuàng)新藥的需求量很大，同時(shí)對(duì)生物醫(yī)藥的持續(xù)創(chuàng)新也提出可更高要求，因此國(guó)家提出構(gòu)建創(chuàng)新藥的多元支付能力，突破產(chǎn)業(yè)發(fā)展瓶頸，讓真創(chuàng)新獲得更好的回報(bào)。丙類目錄為創(chuàng)新藥納入商保開辟了制度層面的通道，讓藥險(xiǎn)合作路徑更清晰。”

“在丙類目錄的落地過(guò)程中，還需要匹配規(guī)范化的商保特藥服務(wù)，如商保找藥、用藥、直付服務(wù)，通過(guò)平臺(tái)級(jí)的解決方案，讓患者沒(méi)有用藥的后顧之憂。”鎂信健康方面補(bǔ)充，“隨著新機(jī)制的出臺(tái)，商保不再是紙上談兵，促使每個(gè)創(chuàng)新藥企都必須將商保納入藥品整體商業(yè)化策略的考量范圍之中，是創(chuàng)新藥商業(yè)化路徑的一次重塑。”

但丙類目錄落地后，能否有一個(gè)促進(jìn)商保對(duì)創(chuàng)新藥的支付快速放量的過(guò)程，對(duì)于創(chuàng)新藥企而言，也是未知數(shù)。

金春林強(qiáng)調(diào)，對(duì)藥企而言，藥品進(jìn)入丙類目錄后若要實(shí)現(xiàn)放量，首先要重視與惠民保的溝通協(xié)調(diào)工作，努力讓惠民保將其納入特藥報(bào)銷范圍，這是關(guān)鍵前提。在此基礎(chǔ)上，藥企需做好學(xué)術(shù)推廣工作。畢竟進(jìn)入丙類目錄的藥品相對(duì)較新，在醫(yī)生和患者缺乏了解的前提下，做好宣傳工作十分必要。

“在藥品放量上，仍然絕對(duì)發(fā)揮藥企經(jīng)營(yíng)自主。只不過(guò)在合作渠道上更注重向醫(yī)保、商保靠攏，而在醫(yī)療平臺(tái)合作時(shí)，更加強(qiáng)合規(guī)性。”在仲崇明看來(lái)，當(dāng)前面臨各方共識(shí)難達(dá)成、市場(chǎng)與政策矛盾致使銷量空間難控、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)間節(jié)奏不明確等問(wèn)題，仍處于充滿變數(shù)的過(guò)渡期。

而就國(guó)家醫(yī)保局下一步工作安排而言，黃心宇表示，由于丙類目錄要與商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行對(duì)接，必須給產(chǎn)品的設(shè)計(jì)精算落地，留下一定的時(shí)間。因此從今年開始，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的時(shí)間周期可能要提前，預(yù)計(jì)今年從4月1日起就要開始申報(bào)，爭(zhēng)取9月份能完成整個(gè)目錄的調(diào)整。

同時(shí)，為了減少對(duì)行業(yè)的影響，經(jīng)過(guò)反復(fù)研究，今年擬采取預(yù)申報(bào)的過(guò)渡措施，即在4月1日開始進(jìn)行今年目錄調(diào)整申報(bào)的時(shí)候，若藥品尚未獲批，但預(yù)計(jì)在今年的5月底前能夠獲批的藥品的企業(yè)可以進(jìn)行預(yù)申報(bào)，如此能趕上今年目錄調(diào)整后續(xù)的專家評(píng)審等環(huán)節(jié)，通過(guò)這個(gè)措施盡可能的減少對(duì)行業(yè)的影響，給行業(yè)一個(gè)穩(wěn)定的預(yù)期。

圖片/21圖庫(kù)

排版/許秋蓮

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