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學習一種常見的胰腺解剖異常

撰文 | 藍鯨曉虎

急性胰腺炎是一種發(fā)病急、病情重、并發(fā)癥多以及病死率高的急腹癥。大約有10%～30%的患者會出現(xiàn)復發(fā)性急性胰腺炎（recurrent acute pancreatitis，RAP）。胰腺炎的發(fā)病因素是多元化的，初次發(fā)作后病因未去除可導致RAP，會增加患者進展為慢性胰腺炎或胰腺癌的風險，因此早期明確病因十分重要。

現(xiàn)在，讓我們通過一個病例來認識一種容易被遺漏的可引起RAP的先天性因素。

病例探案

37歲的黃靜（化名）是一位家庭主婦，飲食規(guī)律，以素食為主，煙酒不沾，沒有慢性疾病或手術史。最近她出現(xiàn)過兩次上腹部不適，以為是消化不良，吃了胃藥后很快好轉，之前體檢做B超也沒有發(fā)現(xiàn)膽囊結石等可能引起上腹痛的疾病，于是她沒怎么在意。不料，一天晚上在做家務時，她上腹部明顯疼痛，并向背部放射，還嘔吐出很多胃內容物。丈夫趕緊帶著她去看急診。

趕到醫(yī)院時，除腹痛（數(shù)字疼痛評分7/10分）外，黃靜的一般狀況良好，生命體征平穩(wěn)，皮膚黏膜輕度蒼白，無黃疸。無脫水或營養(yǎng)不良征象。

腹部查體：腹平軟、無膨隆，未觸及腫塊，上腹部壓痛（+），反跳痛（－），移動性濁音（－）。直腸指檢未觸及腫塊，指套無血染。

實驗室檢查（參考范圍）：血紅蛋白131g/L（130~180），白細胞計數(shù)4.1×109/L（4~11），C反應蛋白53mg/L（<5mg/L），肌酐33μmol/L（56~103），天冬氨酸氨基轉移酶16U/L（＜36），丙氨酸氨基轉移酶12 U/L（＜36），堿性磷酸酶50U/L（44~147），γ-谷氨酰轉移酶49UI/L（5~40），總膽紅素6.7μmol/L（3.4~17.1），淀粉酶645U/L（35~135），脂肪酶498U/L（<160），總膽固醇3.5mmol/L（<5.2），甘油三酯1.3mmol/L（<1.7），血鈣88mg/L（86~100），血清Ig4 1.08g/L（<1.35），乙肝、丙肝病毒血清學均為陰性。

腹部超聲檢查未顯示膽囊結石。

胸腹盆CT示腹側胰管和背側胰管處于平行方向，表明存在解剖學變異（完全胰腺分裂）。根據(jù)Balthazar的急性胰腺炎CT分期為A期（圖1）。

圖1.軸位門脈期增強CT在平行方向上突出顯示腹側胰管（綠色箭頭）和背側胰導管（紅色箭頭），表明解剖變異（完全胰腺分裂）。胰腺實質增強正常，無腺體壞死灶[1]

磁共振胰膽管成像（MRCP）顯示主胰管在大乳頭水平與膽總管匯合，副胰管單獨終止于副乳頭（圖2，圖3）。

圖2. MRI 3D-VIBE序列顯示存在胰腺分裂癥解剖：

綠色箭頭：腹側管（主胰管）在主乳頭水平處與膽管連接；紅色箭頭：背側管（胰副管）終止于副乳頭[1]

圖3. MRCP軸位成像的單次激發(fā)快速自旋回波重T2加權序列顯示腹側胰管（綠色箭頭）與背側胰管平行分布，提示完全性胰腺分裂[1]

接受補液、抑酸、鎮(zhèn)痛治療后，患者疼痛減輕，恢復進食。急性發(fā)作消退后，計劃進行內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）下副乳頭切開術進行內鏡引流，但患者拒絕，醫(yī)生同時向患者解釋癥狀復發(fā)風險后出院。患者在12個月內未出現(xiàn)急性胰腺炎發(fā)作。

急性胰腺炎復發(fā)的危險因素有哪些？

RAP是指急性胰腺炎發(fā)作超過2次且每次發(fā)作間隔時間3個月以上，治療后臨床癥狀完全或基本消失，且無胰腺內外分泌功能及組織學改變，排除慢性胰腺炎。

引發(fā)RAP的常見病因（圖4）[2,3]有： （1）膽胰管功能和結構異常，包括膽源性疾病、Oddi括約肌功能障礙、完全/不完全性胰腺分裂、膽胰十二指腸腫瘤等； （2）代謝性因素如高脂血癥、糖尿病、高鈣血癥等； （3）不良生活習慣如吸煙和酗酒； （4）遺傳因素； （5）其他因素如自身免疫性因素、藥物性因素、手術、感染等。

圖4. RAP的病因及分類

RAP占全部急性胰腺炎的10%~32%，約1/3的RAP患者可進展為慢性胰腺炎，引起疼痛、胰腺內/外分泌功能不全等癥狀和主胰管結石、胰腺實質鈣化、胰管狹窄、胰管不規(guī)則擴張、胰腺假性囊腫形成等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量。

什么是胰腺分裂癥？

胰腺分裂癥（pancreatic divisum, PD）是最常見的胰腺解剖異常，系胰腺胚胎期發(fā)育異常，表現(xiàn)為背側和腹側胰管未能融合，從而不能與膽總管匯合后開口于十二指腸內，致使背胰的胰液只能通過副乳頭排出。PD見于1.3%~8.0%的人群，無性別差異。

按照胰管的解剖特征，PD可分為3種類型（圖5）：

• Ⅰ型（典型PD）：背、腹側導管完全不融合；

• Ⅱ型：腹側導管缺失，以背側胰管引流為主；

• Ⅲ型（不完全性PD）：背腹側導管間存在交通。

圖5. 胰腺分裂癥的三種類型（A. 正常胰腺；B. 典型PD；C. 不完全性PD；D. 腹側導管缺失）[4]

小界有幾個問題邀請大家一起思考一下：

1.PD為什么會引起胰腺炎？

2.診斷首選ERCP還是MRCP？

3.PD患者如何治療？

參考文獻：

[1]. Belabbes FZ, Mounsif S, Faquir N, Cherkaoui Jaouad MR, Habi J, Rouibaa F. Pancreas divisum causing recurrent pancreatitis in a young patient: A case report. Radiol Case Rep. 2023;18(10):3535-3538.

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本文來源：醫(yī)學界消化肝病頻道

責任編輯：舒豪

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