中國社會歷來盛行這樣一種信念： “久病成醫(yī)。 ”言下之意，任何人在得病之后，只要有足夠的時間和耐心去了解它，就能無師自通地學(xué)會如何診治它。

這種社會心態(tài)本身就是當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系中必須正視的一個現(xiàn)實(shí)，因?yàn)榭上攵в羞@種想法的人不會把醫(yī)療看作是專業(yè)門檻很高的領(lǐng)域，醫(yī)生還必須付出巨大努力才能贏得應(yīng)有的權(quán)威。

美國的醫(yī)療行業(yè)也是這么過來的。別看如今醫(yī)生是個強(qiáng)大、有聲望且富有的職業(yè)，在兩百年前的美國，那不過是個受人輕視的專業(yè)，地位和收入都沒有保障，因?yàn)楫?dāng)時那個鄉(xiāng)村社會的普遍看法是：每個人都可以充當(dāng)自己的醫(yī)師。

只有在經(jīng)歷了專業(yè)領(lǐng)域和復(fù)雜的社會變遷之后，人們才逐漸接受了新觀念：所有人都應(yīng)當(dāng)能獲得專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。

已連續(xù)23年獲評全美最佳醫(yī)院殊榮的
約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)院

這一漫長劇目的第一幕，首先是醫(yī)學(xué)權(quán)威的誕生。簡言之，醫(yī)生要應(yīng)得社會（尤其是病患）的尊重，所憑借的并不僅僅只是醫(yī)療技術(shù)本身。

近代以來的理性化進(jìn)程，不可否認(rèn)的確將人類從蒙昧和痛苦中解救出來，但醫(yī)生的專業(yè)成就本身并不能順理成章地就能讓他們贏得優(yōu)越地位。如果全社會還對這個行業(yè)都抱有一種不信任態(tài)度，那就更是如此了。

與西歐相比，美國社會更為平等，也更推崇獨(dú)立自主的個人主義，但這隨之而來的一個必然結(jié)果，就是人們頑固地相信自己的常識，認(rèn)定鄉(xiāng)土智慧同樣可以有效地解決大多數(shù)健康和疾病問題，而把專業(yè)知識看作是對外行人的一種陰謀。

哪怕是相信醫(yī)療進(jìn)步和理性主義的美國人也常常拒絕接受醫(yī)生的權(quán)威，因而看似吊詭的是，早期美國社會上許多最傾向于把健康“掌握在自己手中”的人，對醫(yī)生的懷疑態(tài)度反倒越甚。

公平地說，這至少有一部分也得歸咎于醫(yī)療行業(yè)自身的薄弱、分裂和不健全。現(xiàn)在看來難以置信的是，直到1869年，還有一份專業(yè)雜志尖刻地指出：“在所有的美國大學(xué)里，醫(yī)學(xué)從來都是所有受過良好教育的人所期望進(jìn)入的行業(yè)中最受鄙視的一種。”

不僅如此，醫(yī)學(xué)行業(yè)一盤散沙，無法對內(nèi)部觀點(diǎn)分歧的宗派和成員行使任何集體權(quán)威。雖然隨著美國的現(xiàn)代化，技術(shù)、設(shè)備、人才等方面的問題逐步改善，但科技進(jìn)步卻也可能使醫(yī)生更依賴組織，導(dǎo)致專業(yè)自主權(quán)的降低。

只有當(dāng)病患逐漸接受醫(yī)生的專業(yè)權(quán)威之后，他們才被塑造成了一個“合格的病人”，認(rèn)可理性的現(xiàn)代技術(shù)。

在此值得注意的是：接受權(quán)威意味著“放棄個人判斷”，但醫(yī)生通常不具備強(qiáng)制性權(quán)力，如果他竟然試圖用自己的技能來脅迫客戶順從，這本身就嚴(yán)重違反職業(yè)倫理，因而只能給尋求專業(yè)建議的患者一個治療方案，何況還面臨著諸多同行的競爭，那他究竟如何才能確立權(quán)威？

《美國醫(yī)療的社會變遷》
[美]保羅·斯塔爾 著
史文軒/許朗寧/閔云佩 譯
上海文藝出版社2023年8月第一版

本書的觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是，“人們對專業(yè)人士的依賴的主要基礎(chǔ)是他們卓越的能力”——當(dāng)然，這需要醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)出更合格的高素質(zhì)人才、需要醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，但并非不重要的是，也有賴于公眾態(tài)度的轉(zhuǎn)變。

關(guān)鍵之處在于，并不是醫(yī)生有了卓越的能力，就能取得病患的信任了，因?yàn)橥庑械钠胀ㄈ藢?shí)際上根本無從判斷一個醫(yī)生究竟是江湖郎中還是專業(yè)人士。

專業(yè)主權(quán)建立的過程，并不只是一個行業(yè)規(guī)范的過程，也是現(xiàn)代化過程中隨著制度建設(shè)的完善，社會心理逐漸理性化的過程。

之所以這么說，是因?yàn)榱己玫尼t(yī)患關(guān)系本身需要建立一套“委托-信任制”，包含著一種有法律保障的契約關(guān)系：當(dāng)病患交付信任時，專業(yè)人士有責(zé)任遵守這一約定。

這不僅意味著法制的健全和專業(yè)的發(fā)展，還需要社會普遍發(fā)展出一種全新的認(rèn)知：原先醫(yī)患之間那種面對面的人格化關(guān)系，逐漸轉(zhuǎn)向了間接，人們與其說相信的是哪個“神醫(yī)”，倒不如說是那套制度本身，因而可以對自己能得到什么樣的專業(yè)服務(wù)有一種穩(wěn)定的預(yù)期。

當(dāng)醫(yī)生終于逐漸建立起專業(yè)主權(quán)之后，隨之而來的才是延續(xù)至今的第二幕：“醫(yī)療個人主義”逐漸行不通了，分散的江湖醫(yī)生很難再得到市場認(rèn)可，醫(yī)療開始向產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)變。

這既是由于新技術(shù)和新設(shè)備都越來越昂貴，只有那些資金雄厚的企業(yè)才有資本投入，也是因?yàn)楣妼︶t(yī)療服務(wù)水平有了更高的期許，當(dāng)然，在這過程中也少不了國家日益增強(qiáng)的作用，至少醫(yī)療保健離不開政府力量的介入。

簡言之，醫(yī)療原本是私人的、專業(yè)的決定，現(xiàn)在則一步步變得公開和政治化。因?yàn)獒t(yī)療太重要了，以至于并不只是醫(yī)生的事了。

醫(yī)學(xué)專業(yè)當(dāng)然一直在為保持其自主權(quán)而斗爭，但正如本書所言，“要想持續(xù)逃離公司和國家的控制，就意味著要維系一個始終與自身為敵的體系”。

這也意味著，醫(yī)療領(lǐng)域所發(fā)生的變動，并不僅僅取決于醫(yī)療行業(yè)組織內(nèi)部的因素，而是與社會復(fù)雜互動的結(jié)果。

在此，醫(yī)療被看作一個“場域”（雖然書中沒有出現(xiàn)這個詞），所有各方力量都在復(fù)雜博弈中參與了對它的塑造，至今都沒有停息。

在這方面，美國當(dāng)然有其特殊性：作為一個信奉自由市場的大國，新大陸就像是一個巨大的實(shí)驗(yàn)室，國家力量的干預(yù)相對來說既弱又少，因而各方力量可以在市場上進(jìn)行充分的博弈。

從某種意義上說，美國醫(yī)療的社會變遷是一個絕佳的樣本，可以讓我們看到，一個競爭性市場如何在復(fù)雜的社會條件下不斷變動并回應(yīng)各方需求的。

按理來說，市場的理想假定消費(fèi)者的選擇應(yīng)當(dāng)占據(jù)主導(dǎo)地位，然而醫(yī)療卻是一個特殊的“市場”，最終勝出的并不是患者的選擇，反倒是他們屈從于醫(yī)護(hù)人員的權(quán)威判斷，專業(yè)精神要求專業(yè)人士從取悅客戶轉(zhuǎn)向獨(dú)立自主的同行導(dǎo)向，這本身就背離了市場原則。

本來自由市場的標(biāo)志性特征之一就是自由選擇，但病患一旦進(jìn)入治療，就很難再不受限制地選擇服務(wù)提供者，從這一意義上說，醫(yī)療是一種極為特殊的服務(wù)。

到了現(xiàn)代社會，醫(yī)療已經(jīng)太過重要，差不多每個人從生到死，都免不了要和它打交道——在醫(yī)院里出生，最后又在醫(yī)院里死去。醫(yī)療早已不再是醫(yī)患之間的簡單關(guān)系，而成了一門巨大的產(chǎn)業(yè)，也是牽涉到所有人的公共政治議題。

這個復(fù)雜的場域盡管吸引了所有利益相關(guān)方參與進(jìn)來，每一方都想要重塑一個更好的未來，但卻又力有未逮，博弈的結(jié)果看起來似乎是一個不盡如人意的僵局：“盡管對現(xiàn)有系統(tǒng)的缺陷存在共識，但是對替代方案卻沒有任何共識。”

但這是壞事嗎？換一面看，這恐怕也不失為一件好事，因?yàn)檎沁@樣，才讓我們清楚地看到，社會各方是如何對自身關(guān)切的議題施加影響力的。

盡管乍看起來亂糟糟的，但這卻也是其生機(jī)與活力所在：誰都無法確定各方博弈的合力結(jié)果將是什么樣，也因此，那個可欲的更好未來，始終都保持著開放性。