一、高度重視醫保數據賦能醫療機構工作

醫保數據工作組是促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理的重要舉措，是加強醫保部門與定點醫療機構、定點零售藥店信息互通、改革協同的重要抓手，是管好用好醫保基金，提高醫保治理能力和水平的重要手段。醫保數據賦能醫療機構，有利于提高定點醫藥機構醫保基金使用預期，合理配置資源，增進改革協同；有利于落實基金支出預算，加強基金管理，提高基金使用效率，維護基金安全；有利于定點醫藥機構完善內部管理，規范服務行為，防止由于不合理行為導致基金跑冒滴漏。各級醫保部門要高度重視，建好數據工作組、用好工作機制、發揮好數據賦能作用，以公開促理解、以公開促治理、以公開促發展，形成醫保醫療改革合力。

二、明確數據工作組構成和職責

（一）人員構成。工作組成員由統籌地區醫保部門醫藥管理、規劃財務、醫保經辦、數據管理等相關工作同志，以及定點醫藥機構代表等組成。其中，定點醫療機構代表應由醫療機構推薦產生，主要為醫療機構院領導、財務、醫保等業務處室負責人。原則上每家定點醫療機構可推薦2人，形成工作組成員庫。醫保部門從成員庫中抽取工作組成員，人數不少于8人，原則上三級醫院不少于2人，二級醫院不少于3人，一級醫院及基層醫療衛生機構不少于3人。第三方運維單位人員等不作為數據工作組成員。

（二）工作職責。數據工作組主要負責醫保數據的審核分析、定期公布和醫療機構的意見收集。定期對醫保基金收支、基金結算、醫療機構服務質量和效率數據等進行分析，形成數據分析簡報，組織數據溝通會，面對面與定點醫療機構溝通數據分析結果，同時收集醫療機構對于數據分析、醫保基金結算、支付方式改革等方面的意見建議。

三、向醫療機構公布醫保數據的內容

數據工作組面向統籌地區內所有定點醫療機構“亮家底”。數據內容包括醫保基金收支情況、預算執行情況、DRG/DIP付費、結算清算進度等（見附件）。數據工作組要根據國家統一要求，按月公布數據，暫時不具備條件的可按季度公布。鼓勵地方在國家統一要求的基礎上，根據醫療機構需求，細化數據指標，加強對醫保基金、醫療機構行為相關數據的公布。

四、工作要求

（一）完善工作機制。省級醫保部門按規定公開本省（自治區、直轄市）醫保基金收支數據，指導統籌地區建好用好數據工作組，完善工作機制、議事規則、工作內容。統籌地區醫保部門要按要求建立完善數據工作組，做好數據公布工作。數據僅作為內部工作使用，嚴格管理知悉范圍，未經允許不得公開或通過微信、上網等方式傳播。自行公開造成嚴重后果的，應承擔相應責任。

（二）狠抓工作落實。各統籌地區應于2025年3月31日前至少公布1次數據，之后按要求定期做好相關工作。統籌地區在信息化水平、管理能力允許的情況下，可適度提高公布頻次。

（三）加強信息化支撐。切實做好國家醫保信息平臺DRG/DIP功能模塊落地應用，發揮全國統一的醫保信息平臺優勢，完善查詢統計功能，逐步實現醫保部門實時動態監測，醫療機構及時獲取分組結果。省級醫保部門要加強對各統籌地區的數據支撐，積極開展醫保數據專區建設，為數據共享提供信息化支撐。各級數據管理部門按需求及時提供數據服務。

國家醫療保障局辦公室 2025年1月20日

附件：

江蘇醫械圈評論

近日，國家醫保局辦公室發布通知，要求各統籌地區建立醫保數據工作組。發揮醫保數據賦能醫療機構發展的作用，確保全面覆蓋，定期向定點醫藥機構亮醫保基金家底、評兩定機構績效、穩定醫療機構預期，促進共享共治。有興趣的朋友可以看看全文和附件，醫保工作組發布數據涉及哪些內容。要求既要公布地區整體情況，也要公布各家醫療機構情況。

對于廠家來說，如果你可以獲取相關數據，新出來的產品哪些地區有機會銷售，什么樣的價格可以滿足當地醫保政策？如果沒有機會的地區，即使當地招了銷售也不一定有業績。讓廠家了然于胸。

同樣，對于當地經銷商來說，如果你掌握了這些數據，知道當地醫保基金結余情況，不同醫院的回款時間，不同醫院的住院病人量，人均住院費用等等，你就知道應該去哪些醫院做業務，做哪些價格合適的產品更有機會。同時，對于醫保結算清單上傳率等進行公布，這些數據將成為信息化反腐的重要手段。

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