2024年，中國顯微外科事業在中華醫學會顯微外科學分會的推動下邁入了新的發展階段，顯微外科學在基礎研究和臨床診療等方面都有諸多進展，展現了學科交叉融合的發展模式。本文對顯微外科領域2024年度重要進展進行了簡要回顧，希望能促進顯微外科學進一步發展。

▉一、顯微外科的新術式：保留旋股后上動脈的股方肌骨瓣治療股骨頭壞死及有移位的股骨頸骨折中期隨訪效果優良

1973年Meyers首先報道了股方肌骨瓣治療股骨頸骨折。此后有許多報道采用股方肌骨瓣治療股骨頸骨不連及股骨頭壞死。采用股方肌骨瓣治療股骨頸移位型骨折及陳舊性骨不連效果較好，而治療股骨頭壞死Ⅲ期效果不確定，主要的原因是股方肌骨瓣移植時，常規需要切開髖關節后側關節囊，切斷了股骨頭主要血供的后上支持動脈。聯勤保障部隊第九二〇醫院徐永清教授團隊采用12具冰鮮標本設計保留后上支持帶動脈的股方肌骨瓣并進行解剖學研究，觀察此方法的臨床療效。研究納入了2019年1月至2022年8月收治的股骨頭壞死88例，術前數字減影血管造影（DSA）檢查后上支持帶動脈顯影并接受此種方法進行保髖治療，男69例，女19例。年齡20～55歲，平均年齡38.6歲，國際骨循環協會（ARCO）分期：Ⅱ期45髖，Ⅲ期43髖，接受保留股骨頭后上支持動脈的股方肌骨瓣移植術治療，術后行股骨頭DSA檢查評價后上支持帶動脈保留情況，術后12個月使用Harris髖關節功能評分，國際髖關節評分（iHOT-12），疼痛視覺模擬評分（VAS）評估髖關節功能，影像學檢查評價股骨頭壞死的進展情況。結果顯示保留股骨頭后上支持動脈的股方肌骨瓣移植術可有效保留股骨頭主要動脈血供，為保留關節手術提供了新方法。同期收治有移位的股骨頸骨折35例，中期隨訪臨床觀察效果優良。

▉二、神經型胸廓出口綜合征（NTOS）超聲骨刀第一肋切除術

NTOS是一種由胸廓出口區域臂叢神經受壓引起的神經卡壓類疾病，異常走行或變形的第一肋通常是致病因素之一。切除第一肋是胸廓出口減壓的有效方法。既往第一肋切除方法都是手動操作，需要很大的工作空間，增加了軟組織損傷的風險。吉林大學中日聯誼醫院崔樹森教授團隊創新性地開展了超聲骨刀分段切除第一肋的技術，只需要較少工作空間的小型刀頭，并采用特定頻率切割骨骼，同時有效避免損傷周圍的軟組織。通過3次切割，再分別移除所切下的2個較小的骨片，大大降低了手術的嚴重并發癥。該研究成功發表于Frontiers in Surgery，目前團隊累計治療患者500余例，開展超聲骨刀第一肋切除300余例，治療有效率達96.7%，充實了NTOS的診斷標準和手術方案，推動了NTOS的臨床發展，改善了臨床療效，處于國際先進水平。

▉三、全臂叢神經損傷（TBPI）的治療新方法

TBPI會造成大腦和脊髓與周圍神經支配的上肢效應器之間的連接中斷，導致上肢完全癱瘓，致殘嚴重。目前，雖經各種努力，肩外展、屈肘及屈指功能可獲得較滿意恢復，但獨立的伸肘、伸指功能重建尚無有效的方法，手張不開，以至于不能實現TBPI患者手部主動抓握功能。經十多年的潛心研究以及臨床病例的積累，北京積水潭醫院王樹鋒、李文軍教授團隊領銜的周圍神經損傷診療團隊從功能解剖角度上分析發現C7后股和下干后股是伸肘、伸腕、伸指的靶點神經。將TBPI患者殘留神經根與撕脫的C7神經根直接吻合后，再將C7前股與下干后股直接吻合，無需長段神經移植，結果表明，患者的主動伸肘、伸腕、伸指功能恢復良好。該技術的突破為TBPI患者主動抓握功能重建找到了新的途徑，該結果已由薛云皓教授為第一作者，在Plastic and Reconstructive Surgery刊出。

▉四、阿爾茨海默病的顯微外科治療

目前國際上大量研究證明，阿爾茨海默病患者中存在類淋巴系統的循環障礙，并由此造成顱內代謝產物無法正常排出，表現為以Aβ和tau為主的病理性蛋白在顱內的沉積，這也是目前公認的阿爾茨海默病的主要發病機制。為此，杭州求是醫院謝慶平教授和上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院章一新教授團隊一直潛心研究阿爾茨海默病的最新發病機制、病理解剖特征及治療方案，通過顯微外科技術，探索性地發明了頸深部淋巴管-靜脈吻合術，并根據淋巴出顱的解剖特點，設計了高效、雙通路淋巴-靜脈引流術式。該手術通過改善腦內的淋巴回流加快腦內代謝產物排出，從而改善阿爾茨海默病癥狀，并有望減緩病程進展目前，400多例患者成功接受了此項手術，早期療效明顯，預示著阿爾茨海默病的臨床治療有望通過顯微外科取得突破性進展。

▉五、應用數字化技術進行個性化的頜骨重建

因為腫瘤、外傷等原因造成的頜骨缺損往往需要采用血管化游離骨瓣重建，數字化技術的廣泛應用使得頜骨的個性化精確重建成為可能。實現頜骨缺損的功能性重建，必須恢復咬合功能。常規的頜骨缺損后種植牙手術在骨重建后半年進行，加上種植體骨結合時間以及軟組織成形手術，患者往往需要等待1年以上的缺牙期才能實現種植義齒修復。近年來出現了Jaw in a day技術，即一次手術切除頜骨腫瘤、使用血管化骨瓣重建頜骨缺損并同時行種植體植入和義齒修復。該技術最早出現在美國，國外的Jaw in a day技術均采用血管化腓骨瓣。腓骨瓣由于骨量不足，重建頜骨缺損時很難兼顧牙槽突位置和下頜骨外形。北京大學口腔醫院蔡志剛教授使用血管化游離髂骨瓣重建頜骨缺損，同期種植體植入并即刻行義齒修復，解決了使用腓骨瓣的不足。使用血管化游離組織瓣重建頜面部缺損需要于頭面部尋找受區血管與游離組織瓣的血管相吻合，因此形成的切口瘢痕會影響美觀。口腔頜面外科采用口內血管吻合技術避免了面部切口，從口內頰部黏膜切開，尋找面動靜的遠心端作為受區血管與血管化游離組織瓣相吻合。口內吻合技術一方面解決了口外血管吻合造成的瘢痕問題，也解決了血管化髂骨瓣重建上頜骨缺損時血管蒂長度不足的問題。由于口內吻合技術敏感性強、操作費時，其使用僅限于少數中心醫院和愛美人士。

▉六、顯微外科手術機器人的研發

超級顯微外科手術對術者技術要求高，學習曲線長，易疲勞，手部震顫對微血管吻合質量影響大，不容易推廣。針對此臨床痛點，中山大學附屬第一醫院朱慶棠團隊與中山大學計算機學院夏俊團隊聯合開展了顯微外科手術機器人研發，攻克了快速圖像配準、高精度定位、智能人機交互、多自由度精準控制等關鍵技術，研制出集成了雙臂16自由度運動機械臂、60倍4K超高清3D數字視覺導航系統、亞微米級遠程多中心定點主從控制、自適應觸力反饋閉環及可拆卸微米級顯微手術工具的機器人系統，現已完成了該系統的性能測試、小鼠尾動脈吻合實驗及頭頸部和四肢手術模擬場景下的設備部署，具備在臨床上開展0.1~3 mm血管吻合的能力，將為高質量完成淋巴管-靜脈吻合、穿支-穿支血管吻合等超級顯微外科手術提供新選擇。

▉七、國產微血管吻合裝置的面世

微血管吻合裝置的面世極大程度推動了全球顯微外科領域的發展，國產微血管吻合裝置的上市打破了該產品由國外長期壟斷的歷史。國產微血管吻合裝置在材料、性能、工藝和質量四個方面取得了質的飛躍，在科技強國道路上彰顯了中國“智”造魅力。該產品將與全球頂尖的中國顯微外科技術“強強聯合”，一同出海。

▉八、超級顯微外科—微細血管吻合

技術層面上，通常將吻合血管直徑0.3～0.8 mm直徑的血管定義為“超級顯微外科”，需要借助以下的特殊手術器械：放大10～50倍的顯微鏡，尖端為0.06ｍｍ直徑的顯微鑷，12-0的尼龍線，遠端直徑0.05 ｍｍ的針等。以往顯微外科血管吻合度最高紀錄為0.2 mm。2023年12月第一屆“中國技協超級顯微外科血管吻合技能大賽”在成都舉辦，在個人挑戰賽中，有16名選手選擇吻合0.1 mm口徑的血管，其中3組選手成功完成了直徑0.1 mm微血管的吻合并確保血流通暢，使血管吻合有了新的突破。

中華醫學會顯微外科學分會

執筆者：聯勤保障部隊第九二〇醫院骨科 徐永清 范新宇