2月20日,香港衛(wèi)生署表示:天水圍母嬰健康院為兩名原定接種乙型肝炎疫苗的兒童錯(cuò)誤接種肺炎鏈球菌疫苗,正嚴(yán)肅調(diào)查和跟進(jìn)事件,并已向受影響兒童的家長(zhǎng)解釋及致歉。有關(guān)兒童目前沒(méi)有不良反應(yīng),經(jīng)兒科專科醫(yī)生的評(píng)估,事件不會(huì)對(duì)涉事兒童構(gòu)成健康風(fēng)險(xiǎn)。
據(jù)了解,天水圍母嬰健康院按照恒常監(jiān)察機(jī)制在2月17日服務(wù)時(shí)段結(jié)束后,復(fù)核疫苗紀(jì)錄時(shí)發(fā)現(xiàn)在當(dāng)日下午4點(diǎn)至5點(diǎn)30分服務(wù)時(shí)段已使用的疫苗與應(yīng)接種疫苗的數(shù)量不一致,因此發(fā)現(xiàn)事件。該時(shí)段內(nèi)有7名兒童需接種乙型肝炎疫苗,但在復(fù)核已使用的疫苗時(shí)察覺(jué)少用了兩劑乙型肝炎疫苗,多用了兩劑肺炎鏈球菌疫苗。經(jīng)反復(fù)與疫苗存貨量核對(duì)后,確定該時(shí)段其中兩名兒童被錯(cuò)誤接種了肺炎鏈球菌疫苗。
初步調(diào)查顯示,該時(shí)段接受了疫苗接種的兒童年齡由1個(gè)月至7個(gè)月大。在“香港兒童免疫接種計(jì)劃”下,兒童在出生后24小時(shí)內(nèi)接種第一劑乙型肝炎疫苗,其后分別于1個(gè)月及6個(gè)月大接種第二及第三劑疫苗;肺炎鏈球菌疫苗方面,基礎(chǔ)接種應(yīng)在兩個(gè)月大和四個(gè)月大進(jìn)行,及后在12個(gè)月大時(shí)接種一劑加強(qiáng)劑。
衛(wèi)生署的醫(yī)護(hù)人員已聯(lián)系全部7名受影響兒童的家長(zhǎng),向他們致歉和講解衛(wèi)生署的跟進(jìn)工作,并已安排兒科專科醫(yī)生盡快為有關(guān)兒童進(jìn)行詳細(xì)檢查,并會(huì)在適當(dāng)時(shí)間為他們補(bǔ)種乙型肝炎疫苗,及按“香港兒童免疫接種計(jì)劃”完成接種三劑肺炎鏈球菌疫苗。
衛(wèi)生署醫(yī)護(hù)人員已征詢兒科專科醫(yī)生的意見(jiàn),并參考相關(guān)的資料,經(jīng)仔細(xì)評(píng)估后,相信事件不會(huì)對(duì)兒童構(gòu)成健康風(fēng)險(xiǎn)。
調(diào)查工作仍在進(jìn)行。初步調(diào)查顯示,事件屬人為錯(cuò)誤。衛(wèi)生署已責(zé)成所有母嬰健康院加強(qiáng)前線人員的培訓(xùn),確保他們嚴(yán)格遵照內(nèi)部指引,在注射疫苗前,仔細(xì)核對(duì)疫苗和病人資料,并與陪同兒童接種的人士核實(shí),避免同類(lèi)事件發(fā)生。
衛(wèi)生署再次向受影響人士衷心致歉。涉及事件的母嬰健康院護(hù)士已被暫停注射疫苗的職務(wù),如證實(shí)有關(guān)人員涉及違紀(jì),會(huì)按既定程序處理。視進(jìn)一步的調(diào)查結(jié)果,衛(wèi)生署不排除將事件轉(zhuǎn)介香港護(hù)士管理局作適當(dāng)跟進(jìn)。
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