引言

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折（即Pilon骨折）相對(duì)少見（占所有脛骨骨折的5-7%），但卻是最難處理的骨折之一。由于這類骨折常由高能創(chuàng)傷引起，干骺端和關(guān)節(jié)面的損傷給復(fù)位和固定帶來了挑戰(zhàn)。此外，骨折部位軟組織覆蓋相對(duì)較差，在決定采用何種入路進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，往往也是一個(gè)難題。恰當(dāng)?shù)能浗M織處理已成為Pilon骨折治療選擇的關(guān)鍵因素之一。因此，對(duì)于復(fù)雜骨折模式，分期治療方案（恢復(fù)腓骨長度并進(jìn)行臨時(shí)外固定，待軟組織腫脹消退后再進(jìn)行解剖復(fù)位內(nèi)固定）如今仍是不同創(chuàng)傷中心最適宜的治療方法。然而，盡管近年來發(fā)表了大量研究，但對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折的正確治療仍缺乏明確的指南。因此，意大利AO創(chuàng)傷協(xié)會(huì)為此制定出對(duì)于Pilon骨折的治療專家共識(shí)。

分型與診斷

脛骨Pilon骨折相對(duì)少見（占所有脛骨骨折的5-7%），主要由軸向負(fù)荷導(dǎo)致，距骨撞擊脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，造成脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的壓縮。雖然部分脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折主要由旋轉(zhuǎn)力引起，軸向負(fù)荷較小（通常發(fā)生在低能量創(chuàng)傷中），但大多數(shù)是由高能創(chuàng)傷導(dǎo)致，常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷和粉碎性骨折模式。盡管骨折情況因受傷時(shí)足部的位置、受力方向和大小而有所不同，但CT顯示，骨折通常涉及三個(gè)相對(duì)固定的主要骨折塊：后外側(cè)（Volkmann）骨折塊、前外側(cè)（Chaput）骨折塊和內(nèi)側(cè)骨折塊。這些骨折塊分別與下脛腓后韌帶、下脛腓前韌帶和三角韌帶的軟組織附著有關(guān)。傳統(tǒng)的AO/OTA分類和Rüedi-Allg?wer分型主要基于X線平片。經(jīng)典的AO系統(tǒng)將骨折模式分為A型（關(guān)節(jié)外骨折）、B型（部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）和C型（復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折），并進(jìn)一步細(xì)分為27個(gè)亞組。多項(xiàng)臨床研究表明，AO分型具有預(yù)后價(jià)值。Leonetti和Tigani提出了一種基于CT的新分型系統(tǒng)，該系統(tǒng)依據(jù)骨折移位類型、關(guān)節(jié)骨折塊數(shù)量、主要骨折線平面和粉碎程度進(jìn)行分型。他們確定了四個(gè)主要組別和相應(yīng)的亞組。普遍認(rèn)為，在初始大體復(fù)位和外固定后進(jìn)行CT掃描，對(duì)于識(shí)別主要骨折塊、骨折類型以及規(guī)劃手術(shù)入路和固定方式至關(guān)重要。

建議：始終基于CT研究進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃；僅靠X線平片無法充分了解骨折情況，而CT能做到。

早期治療與分期治療

Pilon骨折常由高能創(chuàng)傷引起，因此常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。此外，老年患者的低能量創(chuàng)傷也可能導(dǎo)致軟組織損傷，且由于年齡相關(guān)的組織脆性，損傷程度可能同樣嚴(yán)重。從初次就診開始，就應(yīng)評(píng)估并持續(xù)監(jiān)測軟組織情況，包括腫脹程度、皮膚褶皺的有無、水泡形成和開放性傷口等。必須通過反復(fù)檢查排除骨筋膜室綜合征，以防止出現(xiàn)嚴(yán)重后果。因此，必須明確是軟組織狀況決定了手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)技術(shù)的選擇。過去，Pilon骨折的急診切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)導(dǎo)致感染和傷口并發(fā)癥的發(fā)生率較高，這促使人們制定分期治療方案，即首先采用牽引、夾板或外固定器進(jìn)行初步的大體復(fù)位（“損傷控制”），直至軟組織條件穩(wěn)定。在臨床實(shí)踐中，外科醫(yī)生通常以皮膚褶皺的出現(xiàn)或骨折水泡的上皮化來確定確定性治療的時(shí)機(jī)。另一方面，由于擔(dān)心分期治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如復(fù)位質(zhì)量差、確定性治療時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加以及使用外固定器導(dǎo)致的針道感染等，一些外科醫(yī)生考慮急診進(jìn)行確定性內(nèi)固定手術(shù)。近期的一些研究確實(shí)發(fā)現(xiàn)，在72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期全面治療的骨折患者，其并發(fā)癥發(fā)生率和治療結(jié)果與分期固定的患者相似。然而，這需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)和隨時(shí)可用的資源，因此應(yīng)在專業(yè)的創(chuàng)傷中心進(jìn)行。

建議：主要的治療方法是分期治療方案（大多采用初期外固定），直至進(jìn)行確定性治療；只有少數(shù)人在軟組織條件和后勤條件允許的情況下，選擇早期全面治療。

手術(shù)治療目標(biāo)

自1979年以來，Rüedi和Allg?wer提出了治療Pilon骨折的四個(gè)連續(xù)原則，這些原則隨著時(shí)間的推移不斷發(fā)展。這些原則包括：1）恢復(fù)腓骨長度；2）關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位；3）用松質(zhì)骨自體骨移植填充剩余的骨缺損；4）穩(wěn)定內(nèi)側(cè)柱。
恢復(fù)腓骨長度：脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折常伴有干骺端粉碎，這使得脛骨長度難以恢復(fù)。如果腓骨粉碎程度較輕且易于復(fù)位，復(fù)位后可作為外側(cè)支撐，有助于在冠狀面和矢狀面上矯正脛骨的對(duì)線。另一方面，早期固定腓骨會(huì)限制脛骨復(fù)位和固定的手術(shù)入路選擇。因此，早期腓骨固定應(yīng)僅由計(jì)劃進(jìn)行最終內(nèi)固定的同一位外科醫(yī)生進(jìn)行。早期腓骨復(fù)位和固定的其他缺點(diǎn)包括內(nèi)翻畸形和脛骨不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。此外，目前尚無證據(jù)表明腓骨固定是完全必要的，或者僅在存在下脛腓聯(lián)合損傷時(shí)才必要。因此，大多數(shù)專家建議在脛骨Pilon骨折的最終固定時(shí)進(jìn)行腓骨的解剖復(fù)位和固定。我們的調(diào)查也得到了類似的結(jié)果，大多數(shù)人同意固定腓骨，且大多在確定性治療時(shí)進(jìn)行。 建議：不建議在分期治療的第一階段進(jìn)行外固定時(shí)固定腓骨。如果要固定，應(yīng)由計(jì)劃進(jìn)行最終固定的同一位外科醫(yī)生，在精心設(shè)計(jì)的手術(shù)規(guī)劃下進(jìn)行。 在進(jìn)行確定性手術(shù)（切開復(fù)位內(nèi)固定）時(shí)，只有在確保能夠恢復(fù)長度、對(duì)線和旋轉(zhuǎn)的情況下，才先固定腓骨。如果腓骨粉碎，最好先從脛骨開始固定。
關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位：根據(jù)AO原則，對(duì)于任何關(guān)節(jié)內(nèi)骨折都應(yīng)進(jìn)行解剖復(fù)位并實(shí)現(xiàn)絕對(duì)穩(wěn)定，因此脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折的關(guān)節(jié)面應(yīng)進(jìn)行解剖復(fù)位和固定。為了達(dá)到這一目標(biāo)，可以將距骨體作為模板，目標(biāo)是使關(guān)節(jié)面臺(tái)階或間隙小于2mm。恢復(fù)長度、對(duì)線和旋轉(zhuǎn)后，應(yīng)將重建的關(guān)節(jié)骨塊與骨干連接起來。Sommer等人最近的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)面臺(tái)階和關(guān)節(jié)間隙之間沒有相關(guān)性。多項(xiàng)研究表明，恢復(fù)關(guān)節(jié)面可降低創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)，并改善臨床結(jié)果。與踝關(guān)節(jié)骨折不同，Pilon 骨折畸形愈合后，很少能進(jìn)行保留關(guān)節(jié)的后期矯正。
填充干骺端骨缺損：考慮到相關(guān)的高能損傷，在壓縮的關(guān)節(jié)（“Die-punch”）骨折塊復(fù)位后，出現(xiàn)骨缺損并不罕見。人們提出了多種填充材料來支撐關(guān)節(jié)段并防止二次塌陷，包括自體骨移植、松質(zhì)骨和結(jié)構(gòu)性異體骨、鈣基骨水泥以及脫礦骨基質(zhì)產(chǎn)品。目前尚無證據(jù)表明填充骨缺損的必要性，也沒有證據(jù)表明哪種移植材料更具優(yōu)勢。大多數(shù)受訪者通常傾向于進(jìn)行某種形式的骨缺損填充。 建議：在最復(fù)雜的病例中，手術(shù)治療的目標(biāo)仍然是恢復(fù)關(guān)節(jié)的一致性，而干骺端的骨缺損可以用骨移植或骨替代材料修復(fù)。
固定內(nèi)側(cè)柱：Rüedi和Allg?wer最初的理論主張使用支撐鋼板獨(dú)立固定內(nèi)側(cè)柱，作為防止冠狀面畸形的主要固定方法。這是基于這樣的概念，即這些骨折發(fā)生內(nèi)翻畸形的風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是在干骺端粉碎的情況下。然而，最近的理念已不再遵循這一原則，而是根據(jù)個(gè)體骨折模式采用鎖定鋼板固定。

手術(shù)策略

手術(shù)入路：治療Pilon骨折的手術(shù)入路有很多種，包括前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)、直接前方、直接外側(cè)、直接內(nèi)側(cè)、后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)等。規(guī)劃一個(gè)或多個(gè)聯(lián)合切口應(yīng)根據(jù)個(gè)體骨折模式來決定。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，兩個(gè)切口之間應(yīng)至少保留7cm的皮橋。Howard等人的研究表明，即使在83%的患者中采用了 “小于 7cm 皮橋” 的切口，軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率也僅為9%。無論如何，通過直而平行的切口、全層皮瓣和細(xì)致的軟組織處理，精確操作并輕柔牽拉皮膚邊緣以防止傷口壞死，對(duì)于保護(hù)軟組織包膜非常重要。此外，采用有限切口有可能減少傷口愈合并發(fā)癥，而傷口愈合并發(fā)癥一直是Pilon骨折手術(shù)中令人頭疼的問題。手術(shù)入路的選擇還應(yīng)考慮能夠最佳地顯露關(guān)節(jié)面，以及為關(guān)鍵骨折塊的處理和鋼板放置提供足夠的操作空間。

建議：確定既能最佳顯露關(guān)節(jié)面、處理關(guān)鍵骨折塊和放置鋼板，又能最小化軟組織損傷的手術(shù)入路。

復(fù)位 “關(guān)鍵骨折塊”：這一原則源于腓骨骨折常與Pilon骨折相關(guān)的概念，特別是AO C型骨折，尤其是AO C型骨折，在超過90%的病例中都會(huì)出現(xiàn)。因此，必須認(rèn)識(shí)到脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的一部分通常會(huì)與腓骨遠(yuǎn)端相連。具體來說，前外側(cè)的Chaput骨折塊和后外側(cè)的Volkmann骨折塊，可能會(huì)分別通過下脛腓前韌帶和下脛腓后韌帶（下脛腓聯(lián)合韌帶），與外踝保持連續(xù)性。最終，這些骨折塊相對(duì)較為恒定，所以被視為開始復(fù)位的 “恒定關(guān)鍵骨折塊” 。這些關(guān)鍵骨折塊的重要性不容小覷，最近的研究表明，它們的存在與否，尤其是復(fù)位不良，會(huì)導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合位置異常，進(jìn)而影響Pilon骨折手術(shù)治療的效果。

建議：后外側(cè)（Volkmann）和前外側(cè)（Tillaux-Chaput）骨折塊，由于它們分別與下脛腓后韌帶和下脛腓前韌帶相連，可以被視為 “恒定關(guān)鍵骨折塊” ，建議從這些骨折塊開始進(jìn)行復(fù)位。

柱穩(wěn)定：如前所述，不僅內(nèi)側(cè)柱需要穩(wěn)定，Pilon骨折中所有受損的骨柱都需要穩(wěn)定。Tang等人首次提出 “柱理論” 。隨后，Chen等人基于該理論提出，當(dāng)干骺端和關(guān)節(jié)部分均受累時(shí)，每個(gè)受損的骨柱都應(yīng)使用兩塊或更多的鋼板進(jìn)行固定，以獲得足夠的穩(wěn)定性，避免畸形愈合或不愈合。為了避免固定失敗，用于脛骨固定的鋼板，應(yīng)理想地作為主要受累骨柱上的支撐鋼板（例如，在內(nèi)翻型骨折中用于內(nèi)側(cè)，在外翻型骨折中用于外側(cè)）。另一方面，如上文所述，通過增加切口和植入物來提高穩(wěn)定性，必須與額外的軟組織損傷風(fēng)險(xiǎn)相權(quán)衡。

簡化骨折模式：當(dāng)同時(shí)處理脛骨和腓骨骨折時(shí)，固定的順序取決于骨折模式，應(yīng)從能夠?qū)崿F(xiàn)解剖復(fù)位的骨頭開始。如果腓骨骨折簡單，外科醫(yī)生認(rèn)為有幫助的話，可以先進(jìn)行解剖復(fù)位，以輔助脛骨的復(fù)位和對(duì)線。如果腓骨骨折粉碎，先處理脛骨可能更有益。對(duì)于關(guān)節(jié)面Pilon骨折，第一步是恢復(fù)關(guān)節(jié)面。在部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折模式（AO B型）中，建議將關(guān)節(jié)面構(gòu)建到穩(wěn)定的骨柱上。在完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折模式（AO C型）中，手術(shù)策略取決于關(guān)節(jié)受累的具體情況。在復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折模式中，通常先恢復(fù)關(guān)節(jié)面，然后將該節(jié)段固定到干骺端，即 “將C型轉(zhuǎn)變?yōu)锳型” 。在較簡單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折模式中，先將較大的關(guān)節(jié)骨折塊之一固定到脛骨干骺端可能更有益，即 “將C型轉(zhuǎn)變?yōu)锽型” 。我們的調(diào)查也得出了類似結(jié)果，表明根據(jù)骨折模式簡化骨折的重要性。

建議：在簡單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折模式中，建議將關(guān)節(jié)面構(gòu)建到穩(wěn)定的骨柱上，即 “將C型轉(zhuǎn)變?yōu)锽型” ；在復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折模式中，最好先重建關(guān)節(jié)節(jié)段，然后將該節(jié)段固定到干骺端，即 “將C型轉(zhuǎn)變?yōu)锳型” 。必須明確損傷機(jī)制，以制定合適的固定策略，因?yàn)椴粌H要穩(wěn)定內(nèi)側(cè)柱，還應(yīng)根據(jù) “四柱” 原則處理所有干骺端受損的骨柱。

合并下脛腓聯(lián)合損傷：脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折是嚴(yán)重的肌肉骨骼損傷，15%的病例中可能存在可檢測到的下脛腓聯(lián)合損傷。未能識(shí)別和妥善處理脛腓聯(lián)合損傷，與創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率增加有關(guān)。外科醫(yī)生應(yīng)懷疑脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折可能合并這種損傷，在術(shù)中進(jìn)行應(yīng)力測試，評(píng)估下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性。特別是當(dāng)Chaput或Volkmann骨折塊等于或小于10mm，存在腓骨遠(yuǎn)端撕脫骨折時(shí)，建議在進(jìn)行下脛腓聯(lián)合復(fù)位和固定時(shí)，仔細(xì)檢查CT掃描和透視圖像。同樣，在看似 “簡單” 的踝關(guān)節(jié)骨折中，識(shí)別前、后和內(nèi)側(cè)Pilon骨折變體也很重要，以避免對(duì)線不良和創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的早期發(fā)生。

術(shù)后康復(fù)

關(guān)于Pilon骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的康復(fù)方案，文獻(xiàn)中尚無共識(shí)，但大多數(shù)參與者的觀點(diǎn)與 AO 提出的 “術(shù)后護(hù)理” 一致：術(shù)后立即開始進(jìn)行主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)的物理治療。根據(jù)關(guān)節(jié)受累情況、骨質(zhì)質(zhì)量和骨折模式，可立即或在耐受的情況下開始部分負(fù)重（15-20kg），并在隨訪X線顯示骨愈合良好后，于6-8周后逐漸增加負(fù)重，通常在3個(gè)月后完全負(fù)重。

建議：術(shù)后康復(fù)的目標(biāo)是在保護(hù)下負(fù)重的情況下盡早活動(dòng)，直至影像學(xué)顯示骨折愈合。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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