*僅供醫學專業人士閱讀參考

這種高血壓，應予以高度重視

撰文｜張泰勝

在當前城市化進程中，居民普遍缺乏足夠的身體活動，這不利于維持理想的健康狀態和防治心血管疾病（特別是高血壓）[1]。原發性高血壓是最常見的高血壓類型，但若僅從高血壓角度探討原發性高血壓的成因，在治療策略上可能不利于病情的有效控制。

近期筆者接診了一名血壓升高的老年患者，希望這個病例能對你有些啟發。

病例速遞

個人信息： 女性，85歲，農民。

主訴：發現血糖升高10年，下肢麻木1周入院。

現病史：患者10年前確診2型糖尿病，長期不規則使用藥物治療，1周前下肢麻木前來就診。

既往無特殊病史；家族中其女兒有糖尿病病史；50歲絕經。

體格檢查：無特殊。

?？撇轶w：略。

入院后部分?？茩z查結果如下（圖1）：

圖1 胰島功能極差，糖化血紅蛋白高達11%，意味血糖波動大且控制極差

血清肌酐：105.1μmol/L[估算腎小球濾過率（eGFR）41.64mL/min/1.73m2]

入院后予以胰島素皮下泵持續輸注胰島素，血糖控制情況如下：

圖2 頻繁低血糖，低血糖風險高，與胰島功能不佳有直接關系

在實施血糖控制措施的過程中，筆者意外觀察到，受試者的血壓水平持續處于較高狀態。入院后監測的血壓如下（圖3）：

圖3 患者血壓在未使用藥物情況下收縮壓高達220mmHg

基于此，筆者建議患者完善高血壓六項，結果如下：

圖4 患者ARR數值異常高，不排除繼發性高血壓的風險

加之患者入院后的血清鉀水平低，一直波動于2.15-2.55mmol/L。基于此，有進一步明確診斷的意義，在和患者及家屬充分溝通后，將血清鉀補充至接近正常后（3.48mmol/L），考慮完善腎上腺CT及臥立位試驗。其中結果均提示如下：

圖5 雙側腎上腺未見增生及異常；右腎大囊腫（5.2cm）

試驗結果如下：

圖6 臥位結果

圖7 立位結果

同步24小時尿電解質結果：

圖8 24小時尿電解質鉀排泄減少

在高度懷疑原發性醛固酮增多癥的情況下，特別是結合血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR）結果時。其中繼發性高血壓往往存在以下癥狀或體征[2,3]：

（1）血壓中、重度升高的年輕高血壓患者；

（2）舒張壓高于100mmHg的老年高血壓患者（年齡≥65歲）；

（3）癥狀、體征或實驗室檢查有懷疑線索，例如肢體脈搏搏動不對稱性減弱或缺失，腹部聽到粗糙的血管雜音，既往患有腎臟疾病史等；

（4）不明原因的高血壓伴低血鉀；

（5）發生與高血壓程度不相稱的靶器官損傷；

（6）降壓藥物聯合治療效果差，或者治療過程中血壓曾經控制良好但近期內又明顯升高；

（7）急進性或惡性高血壓患者。

本病例中的老年女性，存在有舒張壓高于100mmHg、不明原因的高血壓伴低血鉀。然而在進行常規臥立位試驗之時，患者的血清鉀居然升高至4.0mmol/L以上，且24小時尿離子鉀離子排泄明顯降低，并不符合原醛的典型特征。

★問題：

看到這里，診斷已經很明顯了，大家知道是什么了嗎？接下來又如何采取治療？

參考文獻：

[1]Ruivo, J. A., & Alcantara, P. (2012). Hipertens?o arterial e exercício físico [Hypertension and exercise]. Revista portuguesa de cardiologia : orgao oficial da Sociedade Portuguesa de Cardiologia = Portuguese journal of cardiology : an official journal of the Portuguese Society of Cardiology, 31(2), 151–158.

[2]中國醫藥教育協會心血管內科專業委員會,中國繼發性高血壓臨床篩查多學科專家共識[J],心腦血管防治,2023,23(1):1-24

[3]Bioletto, F., Bollati, M., Lopez, C., Arata, S., Procopio, M., Ponzetto, F., Ghigo, E., Maccario, M., & Parasiliti-Caprino, M. (2022). Primary Aldosteronism and Resistant Hypertension: A Pathophysiological Insight. International journal of molecular sciences, 23(9), 4803.

[4]Lee, S., Chang, J. S., Park, K. S., Koh, S. B., Kim, M. Y., & Lim, J. S. (2024). Sex-specific association of low-renin hypertension with metabolic and musculoskeletal health in Korean older adults. Frontiers in public health, 12, 1250945.

[5]Fisher NDL, Hurwitz S, Jeunemaitre X, Hopkins PN, Hollenberg NK, Williams GH. Familial aggregation of low-renin hypertension. Hypertension. (2002) 39:914–8.

[6]Fisher ND, Hurwitz S, Ferri C, Jeunemaitre X, Hollenberg NK, Williams GH. Altered adrenal sensitivity to angiotensin II in low-renin essential hypertension. Hypertension. (1999) 34:388–94.

[7]趙潔.低腎素型高血壓研究進展[J].高血壓雜志,2003,(05):14-17.

[8]中華醫學會內分泌學分會,原發性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識 (2020 版)[J]. 中華內分泌代謝雜志,2020 (9):727-736.

[9]秦芳,張慧敏,楊麗睿,等.低腎素型原發性高血壓臨床特點分析[C]//國家心血管病中心,《中國循環雜志》社.中國心臟大會2014論文匯編.中國醫學科學院北京協和醫學院國家心血管病中心阜外心血管病醫院高血壓診治中心;,2014:2.

[10]胡楓湫,黃慧,黃娟,等.特發性醛固酮增多癥與低腎素原發性高血壓的關聯性[J].西部醫學,2019,31(02):216-220.

[11]趙利群.低腎素型原發性高血壓的基因多態性研究[J].高血壓雜志,2003,(01):8-12.

[12]邢淑袆,張紅靈.原發性高血壓病人血漿腎素活性水平及其與24 h動態血壓和早期腎損傷的關系[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2023,21(08):1491-1495.

[13]中華人民共和國國家衛生健康委員會,高血壓患者中原發性醛固酮增多癥檢出?診斷和治療的指導意見[J],中華高血壓雜志,2020.29(6):508-518

[14]周冰青,鄒雪,楊立.高血壓精準化診療中國專家共識(2024)[J/OL].中華高血壓雜志,1-15[2025-01-09]

[15]Kim S M,Chung T H,Oh M S,et al.Relationship of Simple Renal Cyst to Hypertension[J]Korean Journal of Family Medicine,2014,35(5):237-42.

[16]中華醫學會糖尿病學分會.中國糖尿病防治指南(2024版)[J].中華糖尿病雜志,2025,17(1):16-139.

[17]吳金峰,尹新華.高血壓交感神經相關發病機制[J].臨床與病理雜志,2021,41(01):210-215.

本文來源：醫學界心血管頻道
責任編輯：葉子

*'醫學界'力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。