引言

脛骨Pilon骨折通常由高能量創傷引起。由于伴有軟骨損傷、周圍軟組織損傷以及頻繁出現的骨缺損，這類骨折較為復雜。因此，脛骨Pilon骨折的手術治療目標不僅是實現解剖復位，還需保護相鄰的軟組織包膜，以確保足夠的皮膚覆蓋并促進傷口正常愈合。目前已報道了多種治療技術，包括使用外固定架進行固定、切開復位鋼板內固定，甚至通過外固定架、逆行髓內釘或刃形鋼板進行一期脛距或脛距跟關節融合術。無論選擇何種適應癥或固定方法，文獻報道顯示，粉碎性脛骨Pilon骨折的手術治療在技術上要求較高，且術后并發癥風險高。這些并發癥包括傷口愈合不良伴感染、不愈合和創傷后關節炎。在某些情況下，骨折類型可能使重建困難，并導致創傷后關節炎。因此，一期關節融合結合干骺端重建被廣泛認為是一種可縮短恢復時間和減少手術干預次數的替代方法。為了減少這些并發癥，尤其是與周圍軟組織相關的并發癥，一些學者建議對AO系統分類的嚴重脛骨Pilon骨折采用兩階段手術策略。即先使用外固定架進行初步復位和固定，10-14天后再進行二期切開復位內固定。此外，后路入路被提議作為一種預防措施，其優勢在于通過后方結構（特別是拇長屈肌）保護血管供應，并確保更好地覆蓋內固定器械的軟組織。與其他關節的進展類似，固定植入物的設計也得到了改進，體積減小，從而最大限度地減少了對周圍軟組織的壓迫。在這些所謂的“低切跡”內固定材料中，有PHILOS接骨板，它具有多向鎖定螺釘。該接骨板最初設計用于骨質疏松性肱骨近端骨折的內固定，此后其應用已擴展到踝關節手術，特別是內固定和關節融合手術。

本研究旨在評估嚴重不可重建的粉碎性脛骨Pilon骨折，采用后路倒置PHILOS接骨板進行早期一期脛距關節融合的臨床和影像學結果。主要目的是評估愈合率，次要目的是評估并發癥發生率和功能結果。

手術技術

所有患者均在全身麻醉下俯臥位接受手術，并進行圍手術期抗生素預防。對手術下肢以及后髂嵴進行備皮和鋪巾，以備需要采集自體骨移植。大腿止血帶充氣至300mmHg，最長使用時間為2小時。手術采用踝關節后正中入路。皮膚切口為縱向，以跟腱為中心，根據骨折近端范圍和所需接骨板長度向近端延伸。識別并保護腓腸神經，仔細分離皮下組織。切開跟腱和腱周組織，形成內側和外側皮瓣，然后用3-0尼龍縫線將其固定在皮膚上，從而暴露小腿深后筋膜。縱向切開該筋膜，顯露沿脛骨和腓骨后側的拇長屈肌（FHL）。在骨膜下抬起FHL的外側緣，將肌肉向內側牽開，以保護脛后神經血管束。切除后踝以方便暴露后踝關節，后踝可在關節融合術中用作自體骨移植。脛距關節融合的關節準備包括使用刮匙和高速磨鉆去除脛骨和距骨表面的關節軟骨，然后修整軟骨下骨以促進關節融合的愈合。清理骨折部位和下脛腓聯合。將踝關節保持在最佳融合位置（中立背屈、后足外翻5°、外旋5°-10°），并在透視引導下用脛距跟骨針臨時固定。骨折部位和脛距關節融合處用從后髂嵴采集的自體骨填充，必要時可與碎骨同種異體骨混合使用。根據術中視覺觀察選擇倒置PHILOS接骨板的長度，然后將其應用于脛骨和距骨的后側。使用鎖定螺釘固定，螺釘長度和位置在透視下確認。術后，使用膝下石膏固定6周。術后3個月內禁止負重。

圖示一名62歲男性復雜脛骨Pilon骨折病例。X線片：A：骨折初期，正位和側位片。B：最初使用外固定架和腓骨髓內克氏針固定（正位和側位片）。C：使用倒置PHILOS接骨板固定后關節融合已愈合，正位和側位片。

圖示使用倒置PHILOS接骨板進行關節融合術。A：術中視圖。B：后側視圖。C：側位視圖。

圖示內固定失敗導致骨不連病例。A：干骺端假關節形成伴內固定失敗，正位片。B：干骺端假關節形成伴內固定失敗，側位片。C：翻修手術，正位片。D：翻修手術，側位片 。

結論

脛骨Pilon骨折通常由高能量創傷引起，并非總能實現解剖重建，這可能導致創傷后關節炎。在某些經過精心挑選的病例中，使用倒置PHILOS接骨板進行一期脛距關節融合結合干骺端重建，為嚴重粉碎性骨折后的骨愈合提供了一種有前景的方法。本研究介紹了一種創新技術，該技術顯示出較高的影像學愈合率和令人滿意的功能結果。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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