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撰文 | 師春煥

腹瀉是一種常見的臨床癥狀，而不是一種單獨的疾病。腹瀉是指排便次數明顯超過平時習慣（＞3次/d），糞質稀薄，含水量增加（＞85%），大便可伴有黏液、膿血或未消化的食物。一般來說，急性腹瀉病程在2～3周內，而慢性腹瀉多指持續時間超過4周的腹瀉。

腹瀉的基本治療原則

急性感染性腹瀉：緩解癥狀、縮短病程及帶菌時間、治療內環境紊亂和并發癥，停用可能導致腹瀉的藥物。

慢性腹瀉：祛除病因、防治脫水和電解質紊亂、緩解癥狀，治療其他伴隨疾病。

治療藥物[1,2]

▎1）腸黏膜保護劑和吸附劑

蒙脫石、果膠和活性炭等，有吸附腸道毒素和保護腸黏膜的作用。近年有研究也證實蒙脫石在成人及兒童均有減少腹瀉次數和腹瀉時間的良好效果。

▎2）口服補液治療

目前推薦首選低滲性的口服補液鹽III（ORS），首日ORS服用量一般為累積排出量的1.5～2倍，應間斷、少量、多次，于4～6h內服完。然后再補充繼續排出量，根據大便量和脫水程度調整ORS劑量。

補液原則：先快后慢、先鹽后糖、先晶體（糖鹽混合體）后膠體、見尿補鉀。補液完成及脫水糾正后，如嘔吐停止但仍有腹瀉，可在靜脈補液后數小時改為口服補液。

▎3）腸道動力抑制劑

可減弱腸道蠕動，使腸內容物通過延遲，因而有利于腸內水分、電解質和葡萄糖的吸收，降低排便的頻率和排便量。

洛哌丁胺：抑制腸蠕動和延長食物通過時間，還能減少糞便量，減少水、電解質丟失。于伴發熱或明顯腹痛等疑似炎性腹瀉及血性腹瀉的患者禁用，兒童不推薦使用。

復方地芬諾酯片（地芬諾酯/阿托品）：地芬諾酯為合成的哌替啶衍生物，對腸道的作用類似于嗎啡，減弱腸蠕動通水增加腸道的節段性收縮，利于水分吸收。阿托品可減少患者對地芬諾酯的依賴性，同時可緩解腹部痙攣性疼痛，特別適用于腹部絞痛者。

▎4）抑制腸道分泌

①次水楊酸鉍，抑制腸道分泌，減輕腹瀉患者的腹瀉、惡心、腹痛等癥狀。②腦啡肽酶抑制劑，如消旋卡多曲，減少腸道水和電解質的過度分泌。

▎5) 益生菌

益生菌制劑補充腸道生理菌或通過改變腸道的酸堿度來促進有益的酸性菌生長、增加菌群的多樣性、減少致病性菌群的過度生長，從而恢復腸道正常菌群的生態平衡。常用益生菌來輔助治療慢性腹瀉，尤其是腸易激綜合征（IBS）等功能性腹瀉，以及炎癥性腸病（IBD）、抗生素相關性腹瀉的防治。

▎6）抗感染治療

病毒是急性感染性腹瀉病的主要病原，常為自限性，一般不用抗感染藥物。以下情況考慮使用抗感染藥物：①發熱伴有黏液膿血便的急性腹瀉；②持續的志賀菌、沙門菌、彎曲菌感染或原蟲感染；③感染發生在老年人、免疫功能低下者、敗血癥或有假體患者；④中、重度的旅行者腹瀉患者。

下面看2張處方

處方1

病例資料：男，14歲

臨床診斷：細菌性腹瀉，發熱

處方：洛哌丁胺膠囊 口服 2mg qd

分析：藥物選擇不適宜。洛哌丁胺主要用于治療非感染性腹瀉，其作用機制是通過抑制腸道平滑肌的收縮，減少腸蠕動和分泌，從而延長腸內容物的滯留時間。但在細菌性腹瀉中，尤其是細菌性痢疾等感染性腹瀉，使用洛哌丁胺會阻礙病原體的排出，導致病原體在體內滯留，從而加重病情，甚至引起嚴重的中毒癥狀。對于14歲的兒童患者，抗菌藥物可以選擇第三代頭孢菌素（如頭孢他啶、頭孢曲松等）、大環內酯類（如阿奇霉素，但需注意其肝臟副作用）等。具體藥物選擇需根據患者的病原體培養和藥敏試驗結果來確定。對于腹瀉患者，尤其是伴有發熱的細菌性腹瀉患者，應重視補液和電解質平衡的維持，防止脫水和電解質紊亂。

處方2

病例資料：女，56歲

臨床診斷：重度腹瀉（志賀菌感染）

處方：消旋卡多曲片 口服 100mg tid

紅霉素腸溶片 口服 0.675g tid

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參考文獻：

[1]中華醫學會，中華醫學會雜志社，中華醫學會消化病學分會，等.慢性腹瀉基層診療指南(實踐版·2019)[J].中華全科醫師雜志, 2020, 19(11):983-989.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20200904-00959.

[2] 繆曉輝，冉陸，張文宏， 等. 成人急性感染性腹瀉診療專家共識[J]. 中華消化雜志, 2013,33(12):793-802.

責任編輯： 葉子

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