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小小血常規，隱藏大危機

撰文｜王曉燕 郭曉燦

前言

急性原始單核細胞和單核細胞白血病，是一種骨髓或外周血中白血病性單核細胞惡性增殖的AML，80%以上的白血病細胞是單核細胞來源，粒系細胞＜20%。AML包括急性原始單核細胞白血病和急性單核細胞白血病兩個亞型，前者常見于年輕患者，后者常見于中、老年患者。患者常有肝脾大、關節腫脹，易并發中樞神經系統白血病。形態學相當于FAB分型方案中的急性髓系白血病M5型。

案例經過

患者，女，11歲，就診口腔粘膜病科，主訴：牙齦糜爛增生一周，一周前患者持續發燒，應用退燒藥后出現牙齦糜爛增生，疼痛，自用藥物未見明顯好轉。既往史：平素健康良好，無傳染病史，系統回顧無其他異常。體格檢查：可見牙齦增生，色紅，邊緣糜爛見腐敗壞死組織。

血常規報告：WBC 101.09x109/L，RBC 2.54x1012/L，Hb 82g/L，PLT 25x109/L，白細胞總數明顯升高，紅細胞、血紅蛋白、血小板均下降。希思美康XN-1000分析儀顯示（如圖1）：血細胞散點圖呈灰白色區域，細胞分類不全，提示原幼細胞可能。儀器報警：白細胞散點圖異常、貧血、血小板減少、血小板凝集？

圖1

此標本觸發血涂片復檢規則，立即進行涂片鏡檢，人工復片修正后結果見圖2。

圖2

鏡檢可見：紅細胞、血紅蛋白和血小板減少，白細胞數明顯升高，圖3箭頭可見原始和幼稚單核細胞：細胞形態較規整，胞質量較多，呈淺灰藍色，核型不規則，可見扭曲、折疊，核染色質均勻呈細網狀，核仁不甚清楚。

圖3

案例分析

患者血常規報告白細胞總數及血小板數均達到危急值，鏡下見原幼細胞占比達24%，早幼粒細胞比率占5%，中幼粒細胞比率占2%，中性粒細胞比率占5%，淋巴細胞比率占19%，單核細胞比率占45%，嗜酸性粒細胞比率占0%，嗜堿性粒細胞比率占0%。可見單核細胞數明顯升高，外周血原幼細胞數增多，高度懷疑血液病患者。鏡下觀，原幼細胞形態及數量疑為急性單核細胞白血病？

患者為初診，且發熱癥狀明顯，隨迅速與口腔粘膜科臨床醫生溝通，根據患者臨床表現，建議患者轉至血液科就診，完善骨髓穿刺及流式細胞學等相關檢測。后續檢查結果追蹤：一個月后隨訪此患者家屬，其在省級醫院確診為急性單核細胞白血病M5a型。

知識拓展

血液分析儀檢測使用半導體激光的流式細胞術中，分析以波633nm激光照射細胞所得到的前向散射光（FSC）、側向散射光（SSC）、側向熒光（SFL）前向散射光（FSC）反映細胞大小、細胞越大，FSC的信號就越強；側向散射光（SSC）反映表面構造、顆粒形狀、核形等。細胞內部構造越復雜，SSC的信號也越強；側向熒光（SFL）主要反映細胞內DNA和RNA的多少。此外，還有一個衍生參數前向散射光信號的寬度（FSCW）反映細胞或顆粒通過流動室時的長度。

圖4

血細胞散點圖：利用前向散射光（FSC）、側向散射光（SSC）、側向熒光（SFL）、前向散射光信號的寬度（FSCW）血細胞分析儀把細胞的信息通過散點在象限平面圖上位置和疏密體現出來。

圖5

針對4種信號，產生各種散點圖，將白細胞、有核紅細胞、網織紅細胞、血小板進行分類和計數，同時可檢出異常細胞和幼稚細胞。

圖6

血細胞散點圖為檢驗人員監控儀器的工作狀態及檢測結果提供了直觀的圖形。

圖7

當Scattergram中出現灰色細胞群體時，就代表一件事情：當前所使用的試劑和儀器內置算法無法有效的區分目標細胞群體，分群結果落在置信區間之外，結果不可靠！本次病歷由圖可見Blasts在單核細胞區域（紅色箭頭）向上延伸區域聚集，中性粒細胞上方（藍色箭頭）出現了幼稚粒細胞。

急性單核細胞白血病（M5）實驗室檢查：

血象：紅細胞、血紅蛋白和血小板常減少。白細胞常明顯升高，部分病例可減低。可見原始和幼稚單核細胞。

骨髓象：有核細胞增生明顯活躍或極度活躍，少數活躍。急性原始單核細胞白血病原始單核細胞比例≥80%，呈圓形，染色質細致，有1-3個大而明顯的畸形核仁；細胞質豐富，呈藍色或灰藍色，并且有偽足形成，Auer小體較少見。

其形態學特征相當于FAB分型中的急性髓系白血病M5a型。急性單核細胞白血病以幼稚單核細胞為主。胞體圓形或橢圓形；核形不規則，呈明顯扭曲折疊，核染色質細致疏松，核仁1-3個；胞質呈灰藍色，有時顆粒較多，部分細胞可見空泡，有明顯偽足，外層胞質呈淡藍色，常有較多細小的嗜天青顆粒。可見Auer小體。其形態學特征相當于FAB分型中的急性髓系白血病M5b。兩種類型的單核細胞白血病中紅系和粒系增生多受抑制，巨核細胞常減少，血小板明顯減少。

急性單核細胞白血病（M5）診斷標準：分為兩種亞型。

• M5a（未分化型）：骨髓中原始單核細胞I+II型（NEC）≥80%。

• M5b（部分分化型）：骨髓中原始+幼稚單核細胞（NEC）＞30%，原始單核細胞I+II型＜80%。

AML-M5a占AML的5%-8%，M5b占3%-6%，前者年輕成人多見，后者年長成人多見。臨床常有出血、髓外（皮膚、牙齦和CNS）浸潤表現，或出現單核細胞肉瘤。主要特征：

1、細胞形態學： 骨髓原單核細胞細胞≥80%診斷急性單核細胞白血病，而骨髓以幼稚單核細胞為主，原始、幼稚、成熟單核細胞之和≥80%診斷為急性單核細胞白血病，兩者的粒細胞系應＜20%。 MPO原單核細胞陰性，幼稚單核細胞弱陽性。 NSE常為強陽性，但10%-20%的急性原單核細胞白血病可為陰性或弱陽性。

2、免疫表型：可表達CD13、CD33、CD117及某些單核細胞分化標志如CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD68、CD36和溶菌酶，CD34常陰性。3.遺傳學：無特異細胞遺傳學異常。顯示11q23或16號染色體異常者歸入伴重現性遺傳學異常AML。

總結

作為臨床工作的偵察兵，血常規檢測是疾病診治的第一道“防線哨所”，是臨床診斷和治療過程中，不可或缺的一部分。它能夠提供關于白細胞，紅細胞，血小板等血液成分的數量和形態信息，及其他異常改變。血細胞散點圖的異常改變，與許多疾病的發生發展密切相關。隨著血液分析儀的普及，由于細胞的復雜性和變化性，忽視儀器報警信息提示和血常規檢驗中的形態學觀察，易造成漏檢、漏診及誤診等現象，以至于引發醫患之間的矛盾。

綜上所述。在日常血常規檢驗工作中，要重視血常規散點圖分析及儀器報警信息提示，掌握異常報警的含義，這不僅需要檢驗人員具備扎實的專業知識和檢測技能，還應嚴格按照實驗室制定的血涂片復檢規則進行復檢以及與臨床的有效溝通，這樣才能夠確保血常規檢查的準確性和有效性。熟練掌握白細胞散點圖提示信息及各類細胞形態學特征可為臨床提供極有價值的診斷線索及進一步檢查的方向建議，為患者能夠得到及時救治具有非常重要的意義。

參考文獻：

[1] 臨床血液學檢驗技術.人民衛生出版社.夏薇,陳婷梅,王霄霞,岳保紅,覃西.

[2] 血液病診斷及療效標準.科學出版社.第4版.沈悌,趙永強,周道斌,李劍.

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本文來源：檢驗醫學網

責任編輯：舒豪

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