“王醫生，你看我有沒有必要做個CT檢查？”3月31日，78歲的李老伯來到古美社區衛生服務中心二樓21診室，像往常一樣絮叨起自己的情況。7年前，他左大腳趾疼痛難耐，做了有關檢查也吃了藥，但都不見好，偶然間遇到了王醫生。在王醫生的建議下，他查出了尿酸偏高，經過一段時間治療疼痛明顯好轉。此后，王醫生就成了李老伯的“家庭醫生”，看病就找她。

王醫生是古美社區醫院全科主任醫師王宏儒，也是腎病專科門診負責人。腎病專科以高尿酸血癥、慢性腎臟病健康管理為特色，2019年開設至今，門診量逐年增加，區域影響力不斷增強，實現了上海市社區醫療服務基本病種中泌尿系統病種基本全覆蓋。日前，王宏儒領銜的《整合性全程化社區慢性病及高尿酸血癥管理策略及成效》上榜2024年度上海醫學科技獎社區衛生獎。

從不屑來、不敢來到都會來

“慢性腎臟病發病率高，但又比較隱匿，老百姓的知曉率也低，如果可以早發現、早干預，就可以控制腎功能惡化的速度，避免走到透析這一步。”王宏儒告訴記者，社區醫院開設腎病專科門診很有必要。2017年，古美社區醫院開始組建腎病團隊，2018年成為市六醫院—古美社區衛生服務中心“中國慢性腎臟病規范管理基地”。2019年10月，腎病專科門診正式開診，時間為每周一上午。

剛開始，王宏儒一個上午只接診寥寥數位患者。“很多居民覺得，腎病這么復雜的病，社區醫院怎么可能看好？”曾在綜合醫院腎內科工作10來年的王宏儒沒有氣餒，一方面抓住老年人體檢和慢性病隨訪的機會，主動篩查高危人群，另一方面用專業和耐心贏得患者信任。到今天，半天門診量達到了30人次左右。記者采訪時已過上午11時，陸陸續續還有患者前來就診，直到11點半之后王宏儒才得空接受采訪。

“原來1—2期患者不屑來，4—5期患者不敢來，現在1—5期患者都會來找我們，就診的目的也從最初的配藥咨詢為主轉為優先社區就診。”王宏儒告訴記者，與全市相比，慢性腎臟病和高尿酸血癥的相關檢驗檢查項目，古美社區醫院大多可以開展，治療藥物配備齊全，形成了有效的社區整合性、全程化管理策略，有效提高了患者的生命質量。

80歲的王阿婆就是其中之一。“剛來的時候，她跟我說，希望這輩子都不要透析，她的依從性很好，自我管理很到位，血壓血糖也控制得不錯，到現在腎功能還不錯，沒有下降多少。”王宏儒說，現在門診的病人有很大一部分都是老病人。“我經常跟患者說，這個病的治療可能不會有立竿見影的效果，但如果三年、五年后還能穩定在現在程度，就是進步，這也是腎臟病的特點，盡管不能治愈，但可以延緩其進展。”

社區都能檢查，也有藥物

“王醫生，終于讓我找到你了。上次你讓我到六院看，專家給我開了藥，現在情況不錯，我馬上要回老家了，你幫忙看看藥還是不是要繼續？”丁阿姨60多歲了，沒有高血壓、糖尿病等基礎性疾病，就這尿隱血問題讓她愁壞了，老擔心有什么大問題。王宏儒看了她的相關報告，建議她做個泌尿系統B超并驗血查腎功能看看情況，結束時不忘安慰道，“你沒什么大問題的，不用太擔心。”

據介紹，古美社區醫院與上海市第六人民醫院構建了雙向轉診機制，通過綠色通道，社區醫院發現的疑難病例可快速轉診至六院，待病情穩定后再轉回社區隨訪。平時，古美社區醫院也會邀請六院專家來院授課、指導、共同開展活動，引入更多的專科常用藥和檢查項目等，不斷提高專科服務能力。

“大部分慢性腎臟病，社區醫院都能檢查，也有藥物，很多患者反饋，我們的診療方案跟大醫院差不多。”王宏儒說，通過全科門診、腎病專科門診、老年人體檢等途徑，古美社區醫院建立了區域慢性腎臟病和高尿酸血癥早期篩查路徑，也提高了對早期慢性腎臟病和高尿酸血癥患者的篩查診治能力。“我們還引入了腎小球濾過率，原來的肌酐評價誤差比較大，很難發現早期腎臟異常。現在，這項指標已納入日常的篩查中。”

除了藥物治療，王宏儒也很關注患者的飲食和生活方式，推出了專科特色的健康教育處方：“高尿酸血癥”健康處方、“慢性腎功能不全”健康處方，印制了《常見食物嘌呤含量表》《常見食物成分查詢表》等，發放給患有相關疾病的患者。“這個表格比較細，患者可以做個參考，哪些可以多吃哪些要少吃，飲食改變了，就邁出了慢性腎病管理的第一步。”

“今日閔行”觀察員

慢性腎臟病管理雖然沒有“立竿見影”的效果，但王宏儒用三年、五年甚至更長的“慢功夫”，換來患者腎功能“不惡化”“少惡化”的可能。這種“全程健康管理”的理念，正是分級診療的深層意義——讓社區醫院成為健康管理的第一道防線。

從社區居民的將信將疑到如今的交口稱贊，居民也逐漸形成了一個共識：社區醫院不僅能看常見病，更能通過規范管理、全程照護，讓慢性病患者獲得比大醫院更持續、更貼心的醫療服務。目前，全市有20%社區醫院開設腎病專科，古美社區醫院這些年的探索，意義已不言自明。

記者：陳美玲

部分供稿：區衛生健康委

初審：林心怡

復審：方雨斌

終審：劉墾博

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