股靜脈/頸內靜脈/鎖骨下靜脈

介入科股動脈穿刺較多，但是常見的股靜脈，頸內靜脈穿刺也是應用非常廣泛，鎖骨下靜脈穿刺主要是ICU建立中心靜脈管路的時候用的比較多，我們介入科醫生不是很常用，輸液港首選也是頸內靜脈。股靜脈和頸內靜脈在濾器釋放和回收，以及輸液港植入、TIPS、腎上腺靜脈采血、布加綜合征治療中會應用較多，本篇主要針對初學者，高手可以飄過。以簡單實用為主，不用太花哨，靜脈穿刺一般還是比較安全的，當然我也見過匪夷所思的穿刺并發癥，最后介紹外科解剖第一重要，搞清楚解剖是第一位的。

股靜脈穿刺

解剖：

股三角：上界為腹股溝韌帶，外側界為縫匠肌的內側緣，內側界為長收肌的內側緣。動脈居中，內側為股靜脈，外側為股神經 。尋找股靜脈時應以搏動的股動脈為標志。

圖：股三角位置示意圖

1.股靜脈穿刺的要點，關鍵在于找準動脈搏動的位置，左手摸到股動脈位置后，穿刺時左手不宜壓迫動脈過緊，以免在左手的壓迫下使靜脈移位。

2.股靜脈的穿刺點旁開股動脈0.5cm即可，如旁開1cm，有時易導致股靜脈在穿刺點近動脈側，如此進針易穿到動脈。

3.有時靜脈靠在動脈的后面，上下重疊，所以穿刺方向略偏向股動脈下方方向。

穿刺的時候，使用一只手感受股動脈搏動，定位動脈位置，然后在緊鄰動脈的內側進針穿刺，一般是股動脈搏動內側0.5cm~1cm。向著股動脈的方向下方進針。（想象著股靜脈在股動脈的下方）

確認穿入靜脈：靠壓力和血液的顏色判斷不準。

我知道很多人一看這個就會說，動脈有壓力，動脈血鮮艷，靜脈壓力低，靜脈血液暗紅，這還不好判斷嗎？其實真不是這樣的，有的時候，病人情況并不理想，即使穿入動脈，回血也會是無搏動的暗紅色，而穿刺入靜脈，有的時候也會是高壓力回血。有時候針里會有血栓堵塞，注意把血栓沖出來在穿刺。

置入導絲要順滑。

操作原則和股動脈等都是一樣的！

（股靜脈瓣膜出現率約為75%，瓣膜數量為2~6個，股總靜脈內有瓣膜0~1個，平均0.6，其中，雙瓣占89.8%±5.5%，單瓣占6.4%±4.4%，三瓣占4.0%±3.6%。瓣膜位于腹股溝韌帶下方0~10cm以內占41.77%±5.55%，位于腹股溝韌帶下方10~20cm處占25.32%±4.89%，最高位瓣膜距腹股溝韌帶中點的距離為5.58cm±0.68cm，其中距離4~7cm的占66.7%。腹股溝韌帶至大隱靜脈匯入口處這段股靜脈瓣膜的出現率為50%，其中，1個瓣占95.74%，2個瓣占4.25%，第1瓣距離大隱靜脈匯入口的距離為9.11cm±0.21cm，第2瓣距大隱靜脈匯入口的距離為10.55cm±0.45cm。）好像我們平時穿刺并不在意瓣膜，姑且放在這里大家自己看看。

圖：股靜脈穿刺示意圖

股靜脈穿刺臨床操作相對安全，并發癥相對較少，穿中股動脈也沒啥，壓一會就好，任何血管穿刺技術都有學習曲線，多穿多練多想，實在不行就超聲引導，特別胖的盲穿也行的，扇形穿刺，機關槍一定能中。

頸內靜脈穿刺

頸內靜脈的并發癥比股靜脈多，而且風險更多，盲穿可以，但是如果有超聲，強烈建議超聲引導，或者你就用記號筆點一個點，都比盲穿強，為啥呢？

1.頸內靜脈表淺，超聲非常容易看到，很粗。

2.有一部分患者頸內靜脈是閉塞的，還有一些充盈不佳的，可能是癟的，還有一部分在動脈后方的，所以超聲看一下非常有必要。

3.多次盲穿容易形成血腫，推擠頸內靜脈，很難再次穿中。

4.頸內靜脈旁邊都是危險器官，盡量減少穿刺次數。

所以，如果操作間有超聲，強烈建議超聲引導！！強烈建議超聲引導！！ 強烈建議超聲引導！！重要的事情說三遍！！

這個三角，自己學一下解剖吧，不贅述。

頸內靜脈可以分為上、中、下三段。其中，上段存在頸總動脈分叉，血管、神經較為豐富；下段由于靠近胸膜頂，穿刺時容易穿透胸膜；因此不建議在上段和下段進行穿刺。

頸內靜脈中段動靜脈走形相對平坦，并且伴行，在保證平行于靜脈穿刺時，一般不會誤穿到動脈引起并發癥，因而中段是較為合適的穿刺選擇點。誤穿頸內動脈也問題不大，壓一會就可以，但是不要進鞘啊特別是輸液港那種粗的鞘后面給大家看并發癥，穿中椎動脈的，穿中頸內動脈進大鞘的

解剖：

看一下周圍危險結構：頸內動脈，椎動脈，肺尖，包括后方的脊髓（有點夸張）(血腫 氣道壓迫 氣胸 縱膈血腫 臂叢損傷 淋巴管損傷 ……）

定好位置：三角，鎖骨上2指，方向：針尖對著同側乳頭方向，負壓穿刺。

頸內靜脈不深，不要進太深，容易穿中肺尖，穿不中就抽出來，換方向，穿不中是因為方向不對而不是因為深度。

回抽血液順暢無阻力，再進導絲，進導絲必須順暢，我習慣透視一下，確認在右心房，再進鞘，保證萬無一失。(這是一個好習慣）

鎖骨下靜脈穿刺

個人經驗有限，因為見過穿中鎖骨下動脈的，進了大鞘……

所以，輸液港我是首選頸內靜脈的。目前為止，基本沒有必須要穿鎖骨下靜脈的，ICU的醫生穿刺鎖骨下靜脈比較熟練，羨慕

咱們學習一下：

鎖骨下靜脈是自第 1 肋骨外緣由腋靜脈延續而成，全長約 3～4 cm，寬約 1～2 cm，呈輕度向上的弓形結構，與鎖骨內 1/3 段幾乎呈平行走行。

鎖骨下靜脈因為有結締組織包繞，即使是血容量不足的患者，鎖骨下靜脈都很明顯，而且鎖骨下靜脈的行徑，位置均較為恒定，起于第一肋的外側緣，在行徑鎖骨內側份后面時，恰位于鎖骨、第一肋骨及前斜角肌之間，并借此肌和鎖骨下動脈隔開，至胸鎖關節后面于頸內靜脈匯合形成無名靜脈。

鎖骨下靜脈左右兩側均可選用，而大多數專家傾向于右側。左右兩側的解剖區別——鎖骨下靜脈的曲率和胸膜頂高度就決定了“鎖穿”還是右側較好。

鎖骨下靜脈穿刺入路的選擇

鎖骨下入路：

由于壁層胸膜向上延伸可超過第1肋約2.5cm，因此當進針過深越過了第1肋或穿透了靜脈前后壁后刺破了胸膜及肺，就可引起氣胸。這是目前較少采用此進路的主要原因。

（輸液港一般在鎖骨外三分之一處穿刺，方向針尖對著喉結。內側穿刺，輸液港容易發生卡壓，造成導管斷裂）

鎖骨上入路：病人肩部墊高，頭盡量轉向對側并挺露鎖骨上窩。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣、鎖骨上約1cm處為進針點。針干與鎖骨或矢狀面（中線）呈45°角，在冠狀面針干保持水平或略向前偏15°指向胸鎖關節前進，通常進針1.5～2.0cm即可進入靜脈，見有暗紅色靜脈血時，固定針體，送人導絲，退出穿刺針，沿導絲套入擴皮器擴皮膚及皮下組織，退出擴皮器，再沿導絲送人中心靜脈導管，導管留置深度12~15cm，拔除導絲，用注射器回抽，抽出靜脈血，再次確認導管在靜脈，連接液體確定是否通暢，透明輔料固定中心靜脈導管。

在進針過程中針尖實際上是離開鎖骨下動脈與胸膜，而是在胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部肌膜中行進，因此安全性可有保證。

改良的左側鎖骨下靜脈穿刺法：穿刺側上肢外展45度，后伸30度，取左側肱骨喙突向內4～5 cm ，鎖骨下緣2～3cm為進針點，進針方向指向氣管環狀軟骨與鎖骨上凹連線的中外1/3 交界點，根據患者不同胖瘦程度調整，使針向與身體冠狀面呈10～25 度，與水平面呈15～30度，進針深度到剛過鎖骨下緣為止，然后保持注射器負壓緩慢退針，見血后判斷是否進入鎖骨下靜脈。

改良法依照穿刺針的指向、與冠狀面角度、與水平面角度三個指標來共同確定進針方向，更顧及了個體差異的影響，使角度更加準確和精確。

內容來源：謝波介入

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◆崔偉醫生 個人簡介 ◆

介入小崔哥

崔偉醫學博士

廣東省人民醫院 微創介入科

• 擅長肺結節與肺癌、原發性肝癌和轉移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創立人

• 火爆全網的“腫瘤思維導圖”主編

• 主持國家自然科學基金青年項目一項

• 榮獲2021、2022、2024年度“年度好大夫”稱號

• CSCO“35 under 35”優秀青年腫瘤醫生全國百強

• “健康中國2030”肝癌介入科普行動專家顧問團成員

• 《經皮膽道腔內射頻消融治療惡性膽道梗阻中國專家共識》執筆人

• 廣東省器官醫學與技術學會腫瘤精準醫學專業委員會 常務委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯盟 常務理事

• 《中華介入放射學電子雜志》 通訊編委

• 榮獲廣東省醫學科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內外學術會議，在北美放射學年會（RSNA，專業領域top1）等會議進行口頭報告

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