作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患兒毛毛（女，2歲），其母親劉女士懷孕期間一直在市醫(yī)院產(chǎn)檢，相關(guān)檢查結(jié)果確認(rèn)胎兒發(fā)育正常。后劉女士因“入院前1＋小時(shí)無(wú)明顯誘因下腹部墜痛，伴“見紅”，無(wú)陰道流水”到市醫(yī)院就診，并以“足月待產(chǎn)”收住婦產(chǎn)科。入院當(dāng)日簽署知情同意書載明，分娩方式：經(jīng)陰道試產(chǎn)。談話記錄中載明，“剖宮產(chǎn)胎兒有利，但也不能保證絕對(duì)安全”。孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中顯示，孕婦基本情況良好，未發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥、并發(fā)癥，系低風(fēng)險(xiǎn)。23:17時(shí)長(zhǎng)期醫(yī)囑單中載明，給予多普勒胎心計(jì)數(shù)Q2H。臨時(shí)醫(yī)囑給予胎心監(jiān)測(cè)。

次日08:55時(shí)給予胎心監(jiān)測(cè)、米索前列醇片。11:24時(shí)給予米索前列醇片。13:40氧氣吸入、胎心監(jiān)測(cè)。14:30時(shí)行人工破膜術(shù)。孕婦資料Fischer評(píng)分結(jié)果顯示，在入院當(dāng)日23:43時(shí)行胎監(jiān)，次日分別于08:46時(shí)、14:02時(shí)和14:21時(shí)行胎監(jiān)。14:05時(shí)的病情記錄中載明，“胎心監(jiān)護(hù)顯示胎心搏動(dòng)于90-136次”，14:25時(shí)的病情記錄中載明，“胎心監(jiān)護(hù)顯示胎心搏動(dòng)于96-158次”。14:38時(shí)行會(huì)陰切開，助娩一女性活胎，1分鐘評(píng)3分，查體外觀未見畸形，四肢活動(dòng)度好，以“嚴(yán)重的出生窒息、新生兒胎糞吸入性肺炎”急診轉(zhuǎn)入兒科。初步診斷：嚴(yán)重的出生窒息、新生兒胎糞吸入性肺炎、代謝性酸中毒。

當(dāng)日22時(shí)轉(zhuǎn)入省婦幼醫(yī)院新生兒重癥救護(hù)中心治療，20天后出院。出院診斷：新生兒窒息、氣胸、新生兒濕肺、新生兒缺血缺氧性腦病、頭皮血腫、新生兒感染、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、中央型房缺（卵圓孔型）。后患兒在2年內(nèi)先后在市醫(yī)院、省婦幼醫(yī)院、省康復(fù)醫(yī)院、大學(xué)醫(yī)院等多家醫(yī)院住院及門診治療，被診斷為大腦性癱瘓?；挤秸J(rèn)為市醫(yī)院和省婦幼醫(yī)院診療行為存在過(guò)錯(cuò)，造成患兒損害，起訴要求賠償各項(xiàng)損失共計(jì)378萬(wàn)余元。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為，產(chǎn)婦入院前行彩超評(píng)估胎兒情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈血流參數(shù)：S/D為3.0，不排除胎兒宮內(nèi)缺氧的潛在風(fēng)險(xiǎn)；入院后第二日早上，對(duì)產(chǎn)婦有“時(shí)隔5小時(shí)”未行持續(xù)胎監(jiān)的空擋期，錯(cuò)失了動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)評(píng)估宮內(nèi)胎兒情況的最佳時(shí)機(jī)，嚴(yán)重延誤了產(chǎn)程進(jìn)展中突發(fā)急性事件的應(yīng)急預(yù)案，使宮內(nèi)胎兒缺氧情況未能及時(shí)明確并救治，且盲目使用宮縮劑促產(chǎn)治療，引起胎心率已多次下降到80次的情況，行人工破膜羊水Ⅲ°污染，證實(shí)胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重缺氧的高危狀態(tài)下，經(jīng)陰道自然分娩，造成了新生兒“重度窒息”的局面。市醫(yī)院存在產(chǎn)程管理不當(dāng)、分娩方式選擇不當(dāng)?shù)倪^(guò)錯(cuò)。還存在分娩方式告知不詳，僅告知陰道自然分娩的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，并未同時(shí)告知隨病情的動(dòng)態(tài)變化，可靈活轉(zhuǎn)換為剖宮產(chǎn)的分娩方式，及自然分娩與剖宮產(chǎn)各自的利弊等。市醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)，是造成患兒“腦性癱瘓”損害后果的核心因素，過(guò)錯(cuò)原因力大小為主要原因。省婦幼醫(yī)院診療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)，與患兒“腦性癱瘓”損害后果之間無(wú)因果關(guān)系。

一審法院認(rèn)為，市醫(yī)院作為三甲級(jí)醫(yī)院，未能充分履行風(fēng)險(xiǎn)防范義務(wù)和勤勉注意義務(wù)，未能審慎選擇合理的分娩方式，最終造成患兒“腦性癱瘓”的損害發(fā)生，市醫(yī)院雖不認(rèn)可鑒定意見，但本案中鑒定人員具有相應(yīng)資質(zhì)，鑒定過(guò)程符合規(guī)定，其所提交證據(jù)不足以證明異議成立，亦不符合重新鑒定條件。考慮到病情的緊急程度和患者的個(gè)體差異，認(rèn)定市醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)75%的賠償責(zé)任，省婦幼醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。判決市醫(yī)院賠償患兒各項(xiàng)損失共計(jì)150余萬(wàn)元。

市醫(yī)院不服，提起上訴。市醫(yī)院認(rèn)為，患兒母親入院時(shí)及入院后的癥狀不屬于高危孕婦的情形，也無(wú)胎兒受累、羊水異常的情形。鑒定意見認(rèn)為應(yīng)連續(xù)進(jìn)行電子胎心監(jiān)測(cè)的認(rèn)定無(wú)依據(jù)。使用米索前列醇片符合當(dāng)時(shí)的指征，采取經(jīng)陰道分娩，符合《婦產(chǎn)科學(xué)》規(guī)定的處理方式。三位司法鑒定人均不是婦產(chǎn)科專業(yè)，該鑒定意見書不能作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)。

二審法院認(rèn)為，鑒定程序合法，法律并沒(méi)有必須由具備該專業(yè)知識(shí)的司法鑒定人進(jìn)行鑒定的限制性規(guī)定，且醫(yī)方對(duì)鑒定意見提出異議后，鑒定機(jī)構(gòu)亦予以了詳細(xì)的書面答復(fù)，一審法院判決并無(wú)不當(dāng)。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

生命健康權(quán)是自然人最根本的人身權(quán)利，是享受其他權(quán)利的基礎(chǔ)。因此，法律賦予醫(yī)務(wù)人員比其他行業(yè)的工作人員更高的注意義務(wù)?！吨腥A人民共和國(guó)民法典》（以下簡(jiǎn)稱《民法典》）第一千二百二十一條規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。此處的“盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”體現(xiàn)了侵權(quán)法上的重要概念，即注意義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)具有高度的注意，對(duì)患者盡到最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心，以避免患者遭受不應(yīng)有的危險(xiǎn)或損害的責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員在診療前必須對(duì)一切可能發(fā)生的損害有所認(rèn)識(shí)，在診療過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注患者病情的變化，及時(shí)采取積極、謹(jǐn)慎的醫(yī)療措施以防止損害的發(fā)生。

同時(shí)，患者在診療過(guò)程中具有知情權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動(dòng)中應(yīng)盡到告知義務(wù)，保障患者的知情同意權(quán)?！睹穹ǖ洹返谝磺Ф僖皇艞l規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。向患者具體說(shuō)明病情和醫(yī)療措施，這是醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)盡的一般告知義務(wù)。除此以外，如果需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，還應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意。

此處需注意的是，盡到了法定告知義務(wù)并不等同于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在后續(xù)的診療活動(dòng)中造成患者損害的，就可以不承擔(dān)賠償責(zé)任了。如果醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然需要承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。據(jù)醫(yī)法匯《2024年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，2024年醫(yī)方因未盡注意義務(wù)而敗訴的案件占比30.42%，位居第一位，而未盡告知義務(wù)則占比20.60%，位居第二位。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以此為鑒，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平和法律意識(shí)，嚴(yán)格遵循醫(yī)療規(guī)范和診療常規(guī)，充分履行注意及告知義務(wù)。

司法鑒定人是指運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門知識(shí)對(duì)訴訟涉及的專門性問(wèn)題進(jìn)行鑒別和判斷并提出鑒定意見的人員。我國(guó)目前實(shí)行統(tǒng)一的司法鑒定機(jī)構(gòu)及司法鑒定人審核登記、名冊(cè)編制和名冊(cè)公告制度。司法鑒定人需經(jīng)省級(jí)司法行政機(jī)關(guān)審核登記，取得《司法鑒定人執(zhí)業(yè)證》，按照登記的司法鑒定執(zhí)業(yè)類別，從事司法鑒定業(yè)務(wù)。本案中的三位司法鑒定人均具有司法鑒定人和進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，符合相關(guān)法律規(guī)定。我國(guó)現(xiàn)行法律并未明確規(guī)定醫(yī)療損害鑒定必須由具備特定專業(yè)知識(shí)的鑒定人進(jìn)行，只要鑒定人具備相應(yīng)的司法鑒定資質(zhì)和醫(yī)療損害鑒定的通用能力，其鑒定意見即可作為證據(jù)使用。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)鑒定意見有異議時(shí)，依法有權(quán)申請(qǐng)鑒定人出庭。鑒定人出庭應(yīng)就鑒定的依據(jù)、過(guò)程、方法等進(jìn)行解釋和說(shuō)明。同時(shí)，也可以聘請(qǐng)專家輔助人（具有專門知識(shí)的人）出庭協(xié)助質(zhì)證，從專業(yè)角度對(duì)鑒定意見進(jìn)行分析和質(zhì)疑，增強(qiáng)質(zhì)證的效果。法院會(huì)結(jié)合鑒定人資質(zhì)、鑒定過(guò)程、醫(yī)方反駁證據(jù)等綜合判斷。本案中，醫(yī)方既沒(méi)有申請(qǐng)鑒定人出庭，也沒(méi)有申請(qǐng)專家輔助人出庭，僅以3位司法鑒定人均不是婦產(chǎn)科專業(yè)為由認(rèn)為該鑒定意見書不能作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)，反映出該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)訴能力方面，存在一定的瑕疵。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)法律知識(shí)培訓(xùn)，提高管理層和醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和應(yīng)訴能力，學(xué)會(huì)運(yùn)用法律武器維護(hù)自身合法權(quán)益，在醫(yī)療糾紛訴訟中能夠有理有據(jù)地進(jìn)行答辯和舉證。作為醫(yī)務(wù)人員既要精研醫(yī)術(shù)，更要敬畏法律。以規(guī)范為錨，以法律為舵。唯有將法律要求內(nèi)化為醫(yī)療行為準(zhǔn)則，才能在保障患者權(quán)益的同時(shí)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）