來源：丁香護士 （轉載已獲授權）

最近，一篇 文章引起了大家的關注和共鳴。今天與大家分享的是一則給藥差錯案例，這事已過去十多年了，但筆者仍記憶猶新。

案例回顧

筆者所在科室是腫瘤內科，消炎痛栓在我們科室用得比較多。

有一天，醫囑給發熱病人開了消炎痛栓一粒塞肛。護士將消炎痛栓一粒連同附帶的塑料指套（塞肛時用）交給病人，并告知了用藥方法。

病人接過藥后隨手放在床頭柜上，沒有馬上塞肛。等想起用藥時，估計忘了護士與他交代的事情。

他拿著手套和藥開始琢磨：這藥以前沒有過，怎么會那么高級？吃藥時還要帶個手指套？他一邊想，一邊帶著手指套將藥剝開，拿起床邊的水，將這顆「高級」的藥一口服下。

服藥后不久，病人感到惡心并嘔吐！于是拉鈴呼叫。

筆者聽到呼叫鈴響去病房，問他有吃過什么東西？他說就吃了護士發給他的一粒要「戴著手套服的藥」。所以說，病人剛剛是將一粒消炎痛栓吃了？？？

筆者馬上匯報主管醫生，觀察處理。

消炎痛栓被口服：如何處理？

吲哚美辛栓，又稱消炎痛栓，為非甾體類消炎鎮痛藥，具有抑制前列腺素（PG）合成的作用。消炎痛栓通過直腸給藥，藥物在局部分解、吸收，不經過胃和大多數腸道，有效地減少了胃腸道的不良反應。

圖源：中國醫藥信息查詢平臺

如果患者誤將本應塞肛的吲哚美辛栓口服，需根據具體情況評估風險并采取相應措施。

1. 立即評估患者狀態：

吲哚美辛栓口服后可能引起胃腸道刺激（如惡心、腹痛、消化道出血）或全身性副作用（如頭暈、腎功能影響）。但栓劑口服的生物利用度通常低于直腸給藥，因此實際吸收量可能較少，需密切觀察。

若誤服劑量大或患者有消化道潰瘍、腎功能不全等基礎疾病，需進一步干預（如洗胃、活性炭吸附等，需結合誤服時間判斷必要性）。

2. 聯系醫生或藥師：監測生命體征，必要時對癥治療（如抑酸護胃、補液等）。

塞肛藥被口服：誰的責任？

給病人發藥的護士感到很冤：明明向病人做了用藥宣教，誰知道竟會出現這種事？！

大家聽了事件經過，覺得病人有這種「奇思妙想」，可能是護士在宣教時病人沒聽清，或者沒聽懂。

以后發藥時還是要問一下：以前有沒有用過這種藥？如果沒用過，在告知用藥方法后，再讓病人復述一下用藥方法，確保病人已經知曉。

為避免類似事情發生，并明確責任，我們就給藥流程的每一個環節進行分析討論：

1. 醫囑執行流程是否規范：若醫囑明確注明「塞肛」，但護士或發藥人員未正確指導，或藥品發放時未標注用法，相關人員承擔主要責任。

2. 患者是否知情與配合：若醫護人員已明確告知用法但患者自行誤服，醫院責任可能減輕。但對精神障礙、高齡或語言溝通障礙患者，醫護人員需確保充分告知。

3. 藥品管理是否存在缺陷：栓劑外包裝與口服藥相似且未分開存放，或未在發藥時再次核對，可能被視為管理疏漏。

警鐘常鳴：后續處理及建議

1. 記錄不良事件并上報：按醫院不良事件流程上報，分析根本原因（如流程漏洞、培訓不足等）。

2. 醫患溝通：向患者及家屬說明情況，告知處理方案及預后。若存在明顯過錯，建議協商解決。

3. 改進措施：加強高危藥品管理（如栓劑單獨標識、雙人核對），對患者用藥教育（口頭+書面）。

4. 法律層面：若患者因誤服導致嚴重損害，可能需通過醫療事故鑒定或司法程序判定責任。關鍵證據包括：醫囑記錄、藥品發放記錄、護理記錄、監控錄像（如適用）等。

您在臨床上是否遇到過類似的服藥差錯事件？歡迎在文末留言，給大家提個醒！

參考文獻：

1. 劉宇輝，余中貴. 術前不同劑量吲哚美辛栓納肛對 ＥＲＣＰ術后胰腺炎發生率的影響及不良反應. 北方藥學，2021，18（5）.

2. 趙蕾，盛東芹，等. 吲哚美辛栓致嚴重神經系統不良反應并抽搐 1 例. 藥學研究，2020,39（9）.

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