就在2025年的4月7日至10日這幾天，國際糖尿病聯盟（IDF）召開了2025世界糖尿病大會，而這項大會中最重要的事件之一，就是發布了《IDF全球2型糖尿病臨床實踐指南》，指南中對于糖尿病預防，血糖檢測，血糖控制目標，以及降糖藥物治療，體重管理，糖尿病人的心腎保護等多個方面都進行了詳細的闡釋。

根據IDF的報告，2024年全球20歲到79歲的人群中，糖尿病患病率高達11.1%，約合5.89億人，而這個數字到2050年，將會增加到8.53億！如此多的糖尿病患者，如何通過合理用藥，加強血糖控制，提升血糖控制達標率，就是一個非常重要的公共衛生課題。

在降糖藥物治療方面，指南進一步強調了二甲雙胍在2型糖尿病患者用藥中的一線首選用藥和基礎用藥地位，二甲雙胍這個經典的降糖藥，鑒與其明確的降糖效果，良好的耐受性和用藥經濟性，以及明確的心血管保護作用，目前仍然是絕大多數糖尿病患者血糖控制用藥方案應當包含的一線用藥，這個藥物應該怎么用，在不同的糖尿病患者中，這個藥物又該如何合理使用？今天我們就結合新指南第三章的內容以及相關的藥物知識，為大家做一個解讀。

新診斷糖尿病

對于新診斷為糖尿病的2型糖尿病患者，首先考慮的不應該是用藥，而是加強生活方式的調理干預，做好飲食控制，加強運動鍛煉等方面的血糖改善措施，在此基礎上，在用藥前，還應該評估自身的并發癥情況以及心腎風險。

對于新診斷為糖尿病的患者，如果經過評估尚無糖尿病并發癥且心腎風險屬于低風險的情況，應該在生活方式調理干預的基礎上，首選二甲雙胍進行降糖藥物治療，對于血糖升高幅度較大的人群，也可以考慮聯合用藥進行血糖控制。

對于新診斷糖尿病的患者來說，如果存在肥胖問題，應考慮二甲雙胍與其他藥物的聯用，有條件的朋友，可考慮二甲雙胍+GLP-1受體激動劑類藥物（如司美格魯肽，替爾泊肽，利拉魯肽等）的合用，這是目前對于此類患者的最優用藥選擇，如果使用GLP-1受體激動劑有經濟性問題的朋友，可以考慮用藥費用相對更低，也更易于獲得的SGLT2抑制劑類藥物，如恩格列凈，達格列凈等。

如果是新診斷的糖尿病患者，但存在顯著的心腎并發癥風險，或已有心腎并發癥的情況，則應該首選聯合用藥，基礎用藥方案可以是二甲雙胍+SGLT2抑制劑類藥物，對于存在肥胖的朋友，還是優選減重效果更強的GLP-1受體激動劑類藥物，總體上來說，這兩類藥物，在降低心血管風險方面，都有顯著的獲益，但相比GLP-1受體激動劑類藥物，SGLT2抑制劑類藥物對于心衰的保護作用更強，如果是新診斷糖尿病合并心衰，可考慮首選二甲雙胍+SLGT2抑制劑類（格列凈類）藥物的組合。

已治療但血糖未達標

有些朋友并非新診斷的糖尿病患者，已經在藥物治療過程中，但血糖控制卻一直未達標，或者不能得到全面的平穩控制，這種情況下，調整或改變用藥方案，也應該先評估并發癥情況和心腎風險。

對于此類患者，如果無并發癥，心腎并發癥也屬于低風險，首先要做的還是進一步加強生活干預調理，如果原來只服用二甲雙胍，則可以考慮加用格列凈類SGLT2抑制劑類藥物，在肥胖人群中，則可考慮加用GLP-1受體激動劑類藥物，如果已經是二甲雙胍聯合這2類藥物的患者，則可以考慮在此基礎上，添加另一種具有降糖作用的藥物，如格列齊特等。

對于已有心腎并發癥，或存在心腎并發癥高危風險的糖尿病患者，更要積極的加強血糖控制，減少并發癥的發生風險或進展風險。仍然要強調加強生活方式調理的重要性，同時也應該考慮二甲雙胍聯合格列凈類SGLT2抑制劑類藥物或GLP-1受體激動劑類藥物的用藥方案，肥胖人群還是首選GPL-1受體激動劑，如果加用上述兩種藥物后，血糖仍不達標，則應考慮添加另一種降糖藥。

通過上述介紹相信大家可以看出，在此次公布的新指南中，特別強調了二甲雙胍的基礎用藥地位之外，在非胰島素聯合用藥中，也基本上優選了SGLT2抑制劑類和GLP-1受體激動劑類藥物兩大類，這兩類藥物在降糖作用之外，近年來的臨床數據都表明，能夠顯著的降低心腎風險，還具有減重，改善代謝等額外效益，因此，已經成為了二甲雙胍的“最優搭檔”。

在此次發布的國際指南中，考慮到貧富差距和不同國家的藥物可獲得性，還給出了糖尿病口服藥物治療的世界衛生組織基本藥物標準清單，這份清單雖然是2023年制定的，但仍然有一定的參考意義。

清單中包含了二甲雙胍的片劑，基礎用量為500mg，在此基礎上我們也可以根據情況，加大用藥劑量至2000mg，于此同時，對于聯合使用的降糖藥，還推薦了SGLT2抑制劑類藥物，首選恩格列凈，也可以使用卡格列凈或達格列凈來替代，具體選擇哪一種，可以綜合考慮經濟性和可及性來選擇使用，對于其他的降糖藥物搭配方面，基本藥物清單中推薦了格列齊特控釋片，如果替代藥物的話，可以考慮其他的磺脲類藥物，但需要注意的是，60歲以上人群不可使用格列本脲（短效，低血糖風險高）。

總而言之，在此次公布的新指南中，進一步強調了二甲雙胍在各類糖尿病患者中的基礎用藥地位，在不存在禁忌癥的前提下，二甲雙胍仍然應該被納入糖尿病初治和糖尿病長期治療的用藥方案中，同時結合患者實際情況和心腎風險評估，聯合使用相關的降糖藥物，將血糖控制到合理達標的范圍內，才能夠帶來更多的獲益。

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參考文獻

International Diabetes Federation. IDF Global Clinical Practice Recommendations for Managing Type 2 Diabetes – 2025.