心血管疾病作為全球范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病，一直是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的焦點(diǎn)。高血壓作為心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，其防治工作意義深遠(yuǎn)。其中鹽敏感性高血壓在我國(guó)高血壓患者中占據(jù)較高比例，深入了解其發(fā)病機(jī)制、診斷方法和治療策略對(duì)提升高血壓防治水平至關(guān)重要。與此同時(shí)，肥胖與高血壓、高血脂、高血糖（“三高”）之間存在著緊密的關(guān)聯(lián)，肥胖已成為 “三高” 共管的核心因素，探索有效的綜合干預(yù)方案迫在眉睫。為了回答上述問題，我們邀請(qǐng)到了中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組組長(zhǎng)、天津市康匯醫(yī)院李玉明教授進(jìn)行分享。

鹽敏感性高血壓：獨(dú)特機(jī)制、精準(zhǔn)診斷與有效治療

（一）流行病學(xué)

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)高血壓患者中鹽敏感性高血壓占比約60%，部分地區(qū)更為突出，即便在血壓正常人群中，鹽敏感者亦接近20%。老年人是鹽敏感性高血壓的高危人群，這與增齡相關(guān)的腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變密切相關(guān)。隨著年齡增長(zhǎng)，腎臟腎小球數(shù)目逐漸減少，腎單位功能減退，鈉利尿曲線右移。在相同鹽攝入量情況下，腎臟對(duì)鹽的代謝功能顯著減弱，導(dǎo)致水鈉潴留。這不僅增加了血容量，還會(huì)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制，使血管收縮、外周阻力增加，最終引發(fā)血壓升高。與年輕人相比，老年人對(duì)鹽負(fù)荷的反應(yīng)更為強(qiáng)烈，高鹽飲食進(jìn)一步加劇了這一病理過程。

我國(guó)北方地區(qū)居民，如內(nèi)蒙古、新疆及東北、西北、華北等地部分人群，日常鹽攝入量高達(dá)12~17 g以上，遠(yuǎn)超世界衛(wèi)生組織推薦的每日5 g標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)期的高鹽負(fù)荷狀態(tài)使機(jī)體處于慢性鈉超載環(huán)境，加重腎臟排泄負(fù)擔(dān)，持續(xù)激活血壓調(diào)節(jié)機(jī)制，成為鹽敏感性高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。

（二）診斷方法

1.規(guī)范診斷試驗(yàn)

急性鹽負(fù)荷試驗(yàn)和慢性鹽負(fù)荷試驗(yàn)是診斷鹽敏感性高血壓的規(guī)范方法。急性鹽負(fù)荷試驗(yàn)通過短時(shí)間內(nèi)給予受試者高鹽飲食，觀察其血壓、血容量及腎功能等指標(biāo)的變化；慢性鹽負(fù)荷試驗(yàn)則在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持高鹽飲食，更全面地評(píng)估機(jī)體對(duì)鹽的代謝和血壓反應(yīng)。這兩種試驗(yàn)?zāi)芫珳?zhǔn)判定鹽敏感性高血壓，但操作過程相對(duì)復(fù)雜，對(duì)受試者和檢測(cè)條件要求較高，在臨床廣泛應(yīng)用中存在一定局限性。

2.簡(jiǎn)便檢測(cè)手段

鑒于規(guī)范診斷試驗(yàn)的局限性，簡(jiǎn)便檢測(cè)方法應(yīng)運(yùn)而生。24 h尿鈉排泄檢測(cè)是一種常用的簡(jiǎn)便手段，通過收集24 h尿液，測(cè)定其中的鈉含量，可直觀反映機(jī)體的鈉代謝情況。此外，通過隨機(jī)尿液中鈉離子排泄情況與肌酐的比值計(jì)算來評(píng)估鹽敏感性也較為便捷。《鹽敏感性高血壓管理的中國(guó)專家共識(shí)》指出，可通過點(diǎn)尿鈉結(jié)合肌酐比值，同時(shí)納入身高、體重、性別和年齡等變量間接推算24 h尿鈉。目前，Kawasaki、Intersalt和Tanaka法等尿鈉計(jì)算方法得到了較為廣泛的認(rèn)可，這些方法為臨床快速評(píng)估鹽敏感性提供了有力工具。

3.輔助診斷

除上述檢測(cè)方法外，還有一系列輔助判斷鹽敏感性高血壓的特征。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示，鹽敏感性高血壓患者常出現(xiàn)夜間血壓偏高，失去正常的夜間血壓下降 10% 左右的 “杓型” 改變，呈現(xiàn)非杓型甚至反杓型血壓節(jié)律。這表明患者的血壓晝夜調(diào)節(jié)機(jī)制受損，與鹽敏感性高血壓的病理生理過程密切相關(guān)。

部分鹽敏感性高血壓患者在血壓水平看似未顯著升高時(shí)，就已出現(xiàn)腎臟微量白蛋白尿、眼底動(dòng)脈硬化等靶器官損害。這提示鹽敏感性高血壓對(duì)靶器官的損害具有隱匿性和早發(fā)性，可能在血壓尚未達(dá)到傳統(tǒng)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，就已啟動(dòng)了器官損傷進(jìn)程。此外，通過心率變異性以及交感神經(jīng)活性測(cè)定，若發(fā)現(xiàn)交感張力偏高，也高度提示患者可能為鹽敏感性高血壓。交感神經(jīng)興奮在鹽敏感性高血壓的發(fā)病中起到重要作用，它可促進(jìn)腎素釋放、增加血管收縮，進(jìn)而升高血壓。

（三）治療策略

1.限鹽治療

控制鹽攝入是鹽敏感性高血壓治療的基石。鑒于我國(guó)人群普遍高鹽飲食的現(xiàn)狀，嚴(yán)格限制鹽攝入量對(duì)降低血壓至關(guān)重要。大量研究證實(shí)，減少鹽攝入可有效降低鹽敏感性高血壓患者的血壓水平，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，緩解水鈉潴留，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。建議將鹽攝入量控制在每日5~6 g以下，這對(duì)于改善患者病情、提高生活質(zhì)量具有積極意義。

2.藥物治療

鈣離子拮抗劑和利尿劑是治療鹽敏感性高血壓的一線藥物。鈣離子拮抗劑通過阻斷細(xì)胞膜上的鈣離子通道，抑制鈣離子內(nèi)流，從而松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，發(fā)揮降壓作用。利尿劑則通過促進(jìn)腎臟排鈉排水，減少血容量，降低心臟前負(fù)荷，達(dá)到降壓效果。這兩類藥物在鹽敏感性高血壓治療中療效顯著，能有效控制血壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑與利尿劑的復(fù)方制劑，以及鈣離子拮抗劑與利尿劑組成的復(fù)方制劑，也是治療鹽敏感性高血壓的有效選擇。這些復(fù)方制劑結(jié)合了不同藥物的降壓機(jī)制，具有協(xié)同降壓作用，可提高降壓效果，同時(shí)減少單一藥物的劑量和不良反應(yīng)。

3.特殊人群管理

老年人群是鹽敏感性高血壓的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，尤其是年齡較大且出現(xiàn)單純收縮期高血壓[收縮壓很高，舒張壓很低，脈壓差在60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上]的患者，多為鹽敏感性高血壓。這類患者的血壓控制往往較為困難，使用多種降壓藥可能仍難以達(dá)到理想效果。然而，嚴(yán)格控制鹽攝入量對(duì)其血壓控制效果顯著。當(dāng)將鹽攝入量控制在每日5~6 g時(shí)，即便不增加降壓藥劑量或種類，血壓也可能出現(xiàn)明顯下降。這提示在老年鹽敏感性高血壓患者的治療中，限鹽治療應(yīng)作為首要且關(guān)鍵的措施。

肥胖與“三高”共管：核心因素與綜合干預(yù)策略

從專業(yè)角度來看，肥胖被視為“三高”共管的核心因素，原因主要有以下兩點(diǎn)。

其一，肥胖與“三高”有著共同的病理基礎(chǔ)，即胰島素抵抗和交感神經(jīng)張力的增加，這使得肥胖人群更易患上高血壓、高脂血癥以及糖尿病。其二，臨床數(shù)據(jù)表明，無論是超重還是肥胖的人群，其患上“三高”的概率都顯著高于體重正常人群，肥胖在“三高”發(fā)病過程中起到了重要的推動(dòng)作用。

在臨床實(shí)踐中，制定更有效的綜合干預(yù)方案可從以下3個(gè)方面著手。

1.生活方式干預(yù)

強(qiáng)化科普教育：通過科普讓患者深刻認(rèn)識(shí)到體重控制對(duì)“三高”管理的重要性，并清晰了解有效控制體重的方法。主要圍繞合理膳食，減少高熱量、高脂肪、高糖食物的攝入，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纖維食物的占比；適量運(yùn)動(dòng)，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，如每周進(jìn)行至少150 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（快走、慢跑等）以及2次以上的力量訓(xùn)練；保持心情放松，避免長(zhǎng)期處于緊張、焦慮等不良情緒中，因?yàn)椴涣记榫w可能影響內(nèi)分泌及代謝，進(jìn)而加重“三高”及肥胖問題。

督促健康生活方式堅(jiān)持：叮囑患者嚴(yán)格聽從醫(yī)生建議，將健康的生活方式融入日常生活，長(zhǎng)期堅(jiān)持，以逐步改善體重及“三高”狀況。

2.藥物干預(yù)

謹(jǐn)慎使用減肥藥物：強(qiáng)調(diào)減肥藥物必須在醫(yī)生嚴(yán)格指導(dǎo)下使用。市面上推薦的一些藥物安全性難以保證，盲目使用可能導(dǎo)致嚴(yán)重健康問題，如嚴(yán)重肝損害等災(zāi)難性后果。

合理選用降糖藥物：目前用于控制糖尿病的某些藥物，如胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（度拉糖肽、利拉魯肽等）和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，不僅能控制血糖，還對(duì)體重控制有顯著效果。對(duì)于肥胖患者中常見的“三高”問題，這類藥物可作為首選方案，在控制體重的同時(shí)，對(duì)高血壓、高血脂、高血糖起到綜合改善作用。而像二甲雙胍等對(duì)體重影響呈中性效果的藥物，雖不能直接減輕體重，但在血糖控制方面有其作用，醫(yī)生應(yīng)讓患者有所了解。

3.手術(shù)干預(yù)：對(duì)于極度肥胖患者，即體重指數(shù)（BMI）在35 kg/m2以上，且經(jīng)過有效的運(yùn)動(dòng)、飲食控制以及藥物治療仍無法減重的，可考慮減重手術(shù)。減重手術(shù)分為微創(chuàng)和開放性手術(shù)，如胃袖狀切除手術(shù)等。以臨床中的一位患者為例，其體重140 kg，身高1.73 m，BMI極高且伴有阻塞性睡眠呼吸暫停，之前多種方式減重效果不佳，選擇減重手術(shù)后，半年內(nèi)體重從140 kg降至110 kg，一年半后降至85 kg，高血壓、高脂血癥明顯改善，血糖恢復(fù)正常，血壓無需藥物控制，僅靠運(yùn)動(dòng)即可維持良好狀態(tài)。因此，對(duì)于BMI明顯超過35 kg/m2，特別是在40 kg/m2以上的患者，在有條件的醫(yī)院經(jīng)過綜合評(píng)估后，實(shí)施減重手術(shù)是很有必要的綜合干預(yù)手段。

展望

隨著學(xué)科的不斷進(jìn)步和發(fā)展，心血管領(lǐng)域研究不斷深入，發(fā)展日新月異，基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用方面不斷推陳出新。

1.基礎(chǔ)研究趨勢(shì)

基因與心血管疾病的關(guān)聯(lián)研究將不斷深入，基因組學(xué)與代謝組學(xué)等學(xué)科的融合成為重要趨勢(shì)。通過這種融合，有望在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病和高脂血癥等領(lǐng)域取得突破性進(jìn)展。例如，在高脂血癥治療方面，發(fā)現(xiàn)前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9靶點(diǎn)后，相應(yīng)的前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑及小干擾RNA類藥物成功問世，靶向技術(shù)能夠精準(zhǔn)阻斷相關(guān)基因，有效降低血脂，尤其是低密度脂蛋白膽固醇水平。

借助基因?qū)W與其他相關(guān)學(xué)科的結(jié)合，心律失常的治療研究將迎來新機(jī)遇。無論是家族性心房顫動(dòng)還是其他類型心房顫動(dòng)，乃至其他各類心律失常，都具備取得重大突破的潛力。同時(shí)，人工智能技術(shù)的融入將極大加速這一研究進(jìn)程。

2.臨床應(yīng)用趨勢(shì)

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）與隊(duì)列研究：宏觀層面上，RCT研究結(jié)合特定隊(duì)列研究將為解決心血管領(lǐng)域尚未攻克的臨床問題提供關(guān)鍵依據(jù)。以高血壓為例，針對(duì)不同人群設(shè)定不同降壓目標(biāo)值具有重要意義。通過大規(guī)模RCT研究，對(duì)合并糖尿病、腎臟問題、心力衰竭、心房顫動(dòng)等其他疾病的高血壓患者進(jìn)行區(qū)分研究，有望精準(zhǔn)確定降壓目標(biāo)值，從而為高血壓的臨床治療提供更科學(xué)、有效的方案。

期望和建議：期望隨著我國(guó)對(duì)心血管領(lǐng)域各類問題認(rèn)識(shí)的不斷趨同，以及科技力量的增強(qiáng)和相關(guān)硬件條件的持續(xù)完善，在未來十年內(nèi)，我國(guó)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究、RCT研究及其他臨床研究方面均能取得令世界矚目的成就。

一方面，加大對(duì)基礎(chǔ)研究的投入，鼓勵(lì)科研人員深入探索心血管疾病的發(fā)病機(jī)制，特別是在基因與心血管疾病關(guān)聯(lián)等前沿領(lǐng)域，力爭(zhēng)取得原創(chuàng)性成果；另一方面，在臨床研究方面，精心設(shè)計(jì)和組織大規(guī)模、高質(zhì)量的RCT研究，建立具有代表性的心血管疾病隊(duì)列，為臨床實(shí)踐提供堅(jiān)實(shí)可靠的證據(jù)支持。

此外，還應(yīng)加強(qiáng)心血管醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)I(yè)人才的培養(yǎng)，促進(jìn)科研成果向臨床應(yīng)用的快速轉(zhuǎn)化，提升我國(guó)心血管醫(yī)學(xué)的整體診療水平，為廣大心血管疾病患者帶來更多福祉。

專家簡(jiǎn)介

天津康匯醫(yī)院 李玉明教授

教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，天津康匯醫(yī)院院長(zhǎng)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 常委、高血壓學(xué)組組長(zhǎng)

《中華心血管病雜志》副總編

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病內(nèi)科醫(yī)師分會(huì) 常委

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì) 副主任委員、總干事

國(guó)家心血管病專家委員會(huì) 委員

全國(guó)心血管疾病管理能力評(píng)估與提升工程（CDQI）高血壓中心 主任

天津市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 名譽(yù)主任委員

天津市醫(yī)學(xué)會(huì) 副會(huì)長(zhǎng)

中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì) 常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)資深會(huì)員

歐洲心臟病學(xué)會(huì)專家會(huì)員

審稿專家丨天津康匯醫(yī)院 李玉明教授