上海
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處方挑戰
病例資料：患者女，68歲
臨床診斷：冠心病、高脂血癥、CKD 4期
處方：
阿司匹林腸溶片口服100mg qd
鋁鎂匹林片（Ⅱ）口服1片qd
非諾貝特片口服200mg qd
瑞舒伐他汀鈣片口服5mg qd。
處方分析&干預建議
為什么不適宜？該怎么改正？
答案
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處方分析：
1.阿司匹林腸溶片、鋁鎂匹林片（Ⅱ）有重復給藥情況。鋁鎂匹林片（II）中阿司匹林成分為81mg，冠心病服用阿司匹林日劑量一般為75~150mg，處方中的阿司匹林總劑量劑量過大，增加出血風險。建議單用鋁鎂匹林片（II）或阿司匹林腸溶片。
2.瑞舒伐他汀鈣片有用藥禁忌。瑞舒伐他汀禁用于重度腎功能損害（CKD 4期）的患者。建議選用經腎臟代謝少的他汀類藥物阿托伐他汀鈣片，并加強監測。
3.瑞舒伐他汀鈣片、非諾貝特片存在配伍禁忌。除非聯合治療的益處超過增加的危險，一般應避免他汀與貝特類聯合應用，尤其該患者合并重度腎功能損害，肝臟和肌病風險可能明顯增加。
建議根據患者血脂水平，選擇一種降脂藥物。如果必須要聯用時，采取早晨服用貝特類藥物，晚上服用他汀類藥物，避免血藥濃度的顯著升高，治療期間繼續注意肌肉癥狀，監測丙氨酸氨基轉移酶（AST）、天冬氨酸氨基轉移酶（ALT）和肌酸激酶（CK）。
責任編輯：銀子
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