上海、深圳、廈門等多個城市紛紛啟動2025版城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）的銷售工作。新版惠民保始終秉持“低價格、低門檻、高保障”特色，以普惠利民的發(fā)展理念持續(xù)升級保障、優(yōu)化服務(wù)，致力于穩(wěn)定并提升參保率，力求通過精細化運營，突破“惠民保”產(chǎn)品可能面臨的“死亡螺旋”困境，實現(xiàn)“普惠”與“可持續(xù)”雙重目標。

多地升級煥新

01

4月22日，2025年度上海城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險“滬惠保”正式開啟投保窗口。自2021年首次推出以來，“滬惠保”始終堅持“政府指導、商業(yè)運作、惠民利民”原則，其保障與服務(wù)歷經(jīng)多輪升級迭代，而今已步入第五個年度。

與2024年相比，2025年“滬惠保”實現(xiàn)了“一增、一享”，保障責任力度更強，健康服務(wù)覆蓋更廣。

一增，指的是進一步擴增國內(nèi)外特藥種類，藥品適應(yīng)癥全部更至最新。其中，國內(nèi)特藥種類由原來41種擴增至48種；海外特藥部分藥品更新，維持28種；CAR-T治療藥品由原來3個擴增至4個。

一享，指的是2025年度“滬惠保”服務(wù)體驗持續(xù)升級優(yōu)化，原有專屬權(quán)益“全市2000+指定藥房自費購藥9折”“三甲專科醫(yī)生在線圖文問診專屬優(yōu)惠”可繼續(xù)使用，新增原研藥9折保供服務(wù)，線上線下購藥需求場景全覆蓋，滿足不同人群健康生活需求。

為了鼓勵家庭共同參保，2025年度“滬惠保”個人賬戶家庭共濟實現(xiàn)擴圍，在支持使用醫(yī)保個人賬戶余額為本人及直系親屬（父母、配偶、子女）投保的基礎(chǔ)上，進一步支持為兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等多位近親屬投保。

同樣在4月22日開售的“深圳惠民保”則擁有更為“悠久”的發(fā)展歷史，其最早可追溯至2015年推出的深圳重特大疾病補充醫(yī)療保險。作為惠民保的發(fā)源地，“深圳惠民保”的表現(xiàn)依舊十分出色，2024年參保人數(shù)超過600萬人，參保率突破35%。

2025年度“深圳惠民保”在原有保障內(nèi)容的基礎(chǔ)上進行了全方位升級，實現(xiàn)“一增、三拓、五降”：

一增 WORK

新增參保人員。2025年度“深圳惠民保”的投保范圍進一步拓展，不僅深圳基本醫(yī)保參保人可投保，今年還將參加異地醫(yī)保的深圳戶籍人員納入了投保范圍，其中涵蓋了參加異地醫(yī)保的隨遷老人、在異地就業(yè)或就讀的深圳戶籍人員。

三拓 WORK

拓寬保障范圍。一是拓寬住院自費費用，新增住院自費診療項目，像質(zhì)子重離子、機器人手術(shù)、釔90微球等創(chuàng)新藥品和創(chuàng)新診療項目都被納入其中；二是拓寬“港澳藥械通”范圍，在原有的9個“港澳藥械通”藥械基礎(chǔ)上，遴選了阿培利司薄膜衣片（治療晚期乳腺癌）、羅莫佐單抗（治療骨質(zhì)疏松癥）等8個“港澳藥械通”藥品納入專項保障；三是拓寬罕見病專項待遇保障范圍，提前完成2025年深圳民生實事項目要求，將罕見病高額自費藥品最高報銷額度上調(diào)至60萬元/年，并把治療短腸綜合征的瑞唯抒（注射用替度格魯肽）納入保障范圍。

五降 WORK

降低專項保障責任免賠額。專項保障責任免賠額較上年同期各下調(diào)4000元，降幅最高達28.6%。

復旦大學許閑教授團隊去年底發(fā)布的《2024年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》數(shù)據(jù)顯示，惠民保整體迭代表現(xiàn)出“保障提升”“責任多元”的顯著特點。在免賠額變化的產(chǎn)品中，有97%的產(chǎn)品選擇降低免賠額；在賠付比例變化的產(chǎn)品中，63%的產(chǎn)品涉及不同責任賠付比例的提升；在保險金額變化的產(chǎn)品中，有85%的產(chǎn)品提高了總保額。在責任方面，惠民保產(chǎn)品在原有的三大責任及質(zhì)子重離子責任、CAR-T責任、罕見病責任之外，逐步探索將更多的風險納入保障范圍。

比如，增加了重疾給付責任、港澳藥械通費用、住院護理津貼、救護車急救費用、輔助生殖費用、門診指定藥品費用、在線問診藥品費用等責任。

能否走出“死亡螺旋”

02

惠民保作為政府指導下的普惠型補充醫(yī)療保險，自2020年實現(xiàn)爆發(fā)式增長以來，截至2024年10月，參保人次已超過1.68億。

然而，隨著市場競爭的日益激烈，部分惠民保產(chǎn)品由于參保率低、賠付率高，陷入了“死亡螺旋”的困境——健康人群的退保導致保費上漲，而高風險人群的集中又進一步加大了賠付的壓力。

南開大學《惠民保發(fā)展模式研究報告（2024）》數(shù)據(jù)顯示，當前，惠民保項目參保率整體處于較低水平。2023年公開過參保率數(shù)據(jù)的53款惠民保產(chǎn)品參保率均值為18.9%，遠低于學界認為的單一險種能夠有效分散風險的參保率臨界值（70%—80%）。

惠民保如何擺脫“死亡螺旋”，實現(xiàn)籌資的可持續(xù)性和理賠的可持續(xù)性？多位業(yè)內(nèi)人士認為，一方面需要政府積極發(fā)揮作用，從政策層面給予引導；另一方面，也需要保險公司、第三方平臺、藥企、再保險公司等多方面共同努力、協(xié)同推進。只有保持較高的參保率，才能走向可持續(xù)發(fā)展的道路。

從賠付信息來看，目前，公開賠付數(shù)據(jù)的惠民保項目仍然相對較少，從現(xiàn)有數(shù)據(jù)來看，有的城市“惠民保”已經(jīng)達到了較高的賠付水平，但有的城市賠付率卻很低。南開大學惠民保研究報告顯示，37款產(chǎn)品的平均賠付率為78.83%。其中，11款產(chǎn)品的賠付率超過了100%，賠付率最高達到188.76%。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2024年全國惠民保市場增速為4.2%。“總體而言，‘城市定制’惠民保市場依舊可為，目前134個地市惠民保正常運營。”復旦大學經(jīng)濟學院副院長、風險管理與保險學系主任許閑在第四屆復旦大學普惠保險與創(chuàng)新論壇上表示，在省級行政區(qū)中，除西藏和港澳臺地區(qū)外，其他地區(qū)均有省級統(tǒng)籌或城市定制產(chǎn)品運行。

作為全國參保人數(shù)規(guī)模最大的惠民保項目，“滬惠保”四年累計參保已突破2600萬人次。截至2025年3月底，累計賠付金額超22億元，單人累計賠付最高超過300萬元，惠及幾十萬家庭。

尋求可持續(xù)的平衡術(shù)

03

惠民保作為社會保險和商業(yè)保險相結(jié)合的創(chuàng)新產(chǎn)品，既得到了政府的大力支持，又采用了保險公司和相關(guān)平臺商業(yè)化的運作模式，發(fā)揮了政府和市場兩方面的優(yōu)勢。

2021年5月，原銀保監(jiān)會發(fā)布了 《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》，正式將此類保險產(chǎn)品命名為“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”，進一步明確了其在醫(yī)療保障體系中的重要地位和作用。

2023年10月，國家醫(yī)療保障局聯(lián)合國家金融監(jiān)管總局發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的通知（征求意見稿）》，旨在對惠民保的運營進行規(guī)范化管理。該意見稿明確了市場運作與政府指導相結(jié)合的發(fā)展路徑，提出了合理確定保險責任和費率水平的指導意見，并鼓勵將老年人、有既往病史等特定人群納入保障范圍。在政策的有力推動下，惠民保市場正經(jīng)歷著一場深刻的更新與變革。

尤其在特藥保障方面，惠民保取得了突破性進展。《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》數(shù)據(jù)顯示，全國惠民保2024年納入藥品總數(shù)達672個，較2021年增長1.8倍，其中包含299款內(nèi)地上市的腫瘤創(chuàng)新藥。

今年3月28日，中國保險行業(yè)協(xié)會就商業(yè)健康險藥品目錄A系（即城市定制型商業(yè)醫(yī)療險目錄，以下簡稱“惠民保”藥品目錄）初稿面向各健康險專委會常委單位征求意見。按照高頻原則排序，同時與保費總量大、覆蓋人群廣的重點省、自治區(qū)、直轄市產(chǎn)品情況進行比照，梳理形成初稿，共包括30種藥品，覆蓋19種適應(yīng)癥，其中涵蓋罕見病用藥、創(chuàng)新型藥品、CAR-T用藥等。

畢馬威研究報告顯示，各地惠民保特藥目錄從患者切身利益出發(fā)，更多地覆蓋了腫瘤與罕見病用藥。惠民保作為藥品生命周期管理過程中的新興有效手段，已經(jīng)成為新藥上市的全新助力方式。

結(jié) 語

惠民保作為基本醫(yī)保、大病保險與傳統(tǒng)商業(yè)健康險之間的補充保險，具有著準公共產(chǎn)品的特性。其低價格、低門檻、高保障等特點，有效減輕了居民醫(yī)保目錄內(nèi)和目錄外高額的醫(yī)療負擔，也為參保人提供了更高層次的醫(yī)療費用報銷比例，有力地彌補了多層次醫(yī)療保障體系的缺口。

然而，在惠民保運營過程中出現(xiàn)的參保率較低、續(xù)保情況不佳、部分項目賠付率上升較快等問題，也讓惠民保的可持續(xù)發(fā)展面臨諸多挑戰(zhàn)。惠民保產(chǎn)品的新一輪升級迭代，本質(zhì)上就是在普惠性與可持續(xù)性之間尋找平衡點。

例如，“滬惠保”推出以來不斷升級理賠服務(wù)，實現(xiàn)客戶從自主索賠到主動理賠的便捷轉(zhuǎn)變，電子診療數(shù)據(jù)應(yīng)用率從首年的65%進一步提升至90%，平均結(jié)案時效優(yōu)化至當天完成。2024年打通上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院直賠服務(wù)，緩解患者高額診金墊付壓力，截至目前，已為93位參保人提供約1630萬元墊付賠款，真正做到“便民、惠民、利民”。

“深圳惠民保”主運營平臺，依托數(shù)據(jù)智能與醫(yī)療健康專業(yè)優(yōu)勢，提供技術(shù)驅(qū)動的全流程運營服務(wù)，包括系統(tǒng)搭建、客服、理賠以及數(shù)字化營銷，有效助力深圳多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，打造普惠性商業(yè)補充醫(yī)療保險的范本。2024年度“深圳惠民保”線上參保占比達88.25%。

惠民保的市場需求一直客觀存在，隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，人們對多層次多樣化的健康保障需求會持續(xù)釋放。如何在普惠利民的發(fā)展理念之下，持續(xù)升級惠民保的保障與服務(wù)，提升項目的精細化管理水平，在實現(xiàn)普惠性與人民性的前提下，兼顧到保障參與主體利益，僅有產(chǎn)品的升級顯然是不夠的，這需要政府、學界、社會等多方力量共同推動，讓惠民保從補充保障逐步升級為多層次醫(yī)療保障體系的重要支柱之一，未來值得期待。

撰文：樂魚

編輯：一諾

設(shè)計：曉瀅

校對：安文

審核：曦曦

出品：新時代保險研究院