臨床中，心腦共患病的現象時常發生，不僅增加了疾病復雜性，對診療精準度也提出了更高要求，北京協和醫院是如何進行心腦同治的？

撰文 |燕小六

近期，北京協和醫院實施一例高難度手術：在明確有抗凝禁忌的情況下，順利完成“心腦同治”。

患者小金20多歲，送進醫院時已危在旦夕。罹患感染性心內膜炎后，他的心功能急轉直下，心臟隨時會罷工。同時，細菌又沿著“人體主干道”頸動脈來到他的大腦，形成感染性顱內動脈瘤，一旦破裂就會大出血。

臨床中，感染性心內膜炎合并顱內感染性動脈瘤的治療，在國內外尚無充分的專家共識可供借鑒，并且兩者的治療互為禁忌。

用北京協和醫院心外科副主任醫師馬國濤的話來說，相當于患者的心腦各有一枚不可控的炸彈。“若先處理心臟問題，顱內動脈瘤會因術中抗凝而破裂。若先處理顱內問題，患者衰竭的心臟又可能隨時罷工……”

如何救治？多名協和醫院專家向“醫學界”還原了診療過程。

北京協和醫院心外科馬國濤（右）、吳子寧住院醫師（左）在手術中/圖源：受訪者

頂著禁忌上！

2025年2月16日傍晚，小金來到北京協和醫院急診。

此時，他的病情很不樂觀：已出現端坐呼吸、口唇青紫等急性心衰癥狀，心臟射血分數降到20%；有大量心包積液合并雙側大量胸腔積液；腦內有血腫、感染性腦動脈瘤。

綜合評估還顯示，小金患有感染性心內膜炎，存在主動脈瓣二葉畸形、中重度關閉不全伴贅生物形成。

主動脈瓣二葉畸形是一種先天心臟瓣膜發育異常。正常人是三葉瓣。而對二葉畸形患者來說，有兩個瓣葉融合、形成一個較大瓣葉，形態不對稱。心臟射血時，血液經此流出易形成湍流，長期沖擊瓣膜、造成慢性損傷。

人體抵抗力下降時，細菌感染入血，容易附著在受損的瓣膜上，形成贅生物。贅生物在高速血流的沖擊下脫落，隨動脈血流到達顱內、腸系膜血管、脾臟、腎臟、下肢等，引起一系列不良后果：包括導致腦動脈瘤形成、腦梗死或出血；栓塞腸系膜動脈，導致腸缺血壞死；以及脾梗死、腎臟損傷、急性腎小球腎炎、繼發腎功能不全……

小金的情況就是如此。贅生物脫落進入顱內，導致小金的顱內動脈瘤形成。

很快，小金就被推入協和醫院一體化雜交手術室。率先上臺的是神經外科主任趙元立教授、劉琦主治醫師。“我們的任務是通過血管內介入、栓塞顱內動脈瘤，給心外科團隊創造機會、置換主動脈瓣膜。”趙元立告訴“醫學界”。

北京協和醫院神經外科趙元立教授/圖源：受訪者

雖然有個“瘤”字，但顱內動脈瘤本質上是一個“血泡”，脆弱且易爆。小金有顱內血腫，說明此前已有破裂、出血。

據可查信息，感染性心內膜炎合并感染性顱內動脈瘤在臨床很多見，發生率可達40%。但國內外對此沒有充分的專家共識供借鑒，外科普遍感覺棘手。

“因為做心臟瓣膜手術，要用抗凝藥、達成全身肝素化，這屬于保命步驟。”馬國濤解釋，瓣膜手術要用到體外循環設備，以暫時讓心臟停跳、方便醫生操作。全身肝素化相當于給血液打預防針，避免血液凝固，從而防止血栓形成，讓人工心肺機正常運轉，為手術創造條件。

對動脈瘤而言，抗凝則是明確的手術禁忌。“顱內動脈瘤非常脆弱。體外循環設備一轉，血壓、血流速度就會改變，很可能刺激動脈瘤破裂。”趙元立解釋。

除了術中肝素化，瓣膜置換術后要么抗凝、要么抗血小板，都會增加顱內出血風險。“有時手術做得漂亮，就因為抗凝，患者出現致命性出血，醫生壓力很大。”馬國濤告訴“醫學界”。

可小金等不了了。“他的心臟問題得爭分奪秒。神外就要想辦法配合。”在3D立體成像技術幫助下，趙元立等人精準找到小金右側大腦中動脈頂支中央溝動脈的動脈瘤，成功將其栓塞。

趙元立表示，此類血管內介入治療的另一難點是控制力度，“如果技術不過關，一下捅出血，就壞事了。”

栓塞治療前動脈造影可見感染性顱內動脈瘤（左圖）；栓塞治療后動脈瘤消失（右圖）/圖源：受訪者

預料中的意外發生了

隨后，心外科馬國濤、吳子寧住院醫師立即接手，正中開胸、開始主動脈瓣人工生物瓣置換術。

二人先從小金增大的心包腔中抽吸出500毫升積液。接著，建立體外循環，心臟停跳，切開主動脈，清除主動脈瓣膜上的贅生物，切除病變部分，換上人工瓣膜。此后，他們又從小金的左右側胸膜中吸出近2000毫升的胸腔積液。

“臨床有兩種人工瓣膜可選，機械瓣和生物瓣。術前，我們重點討論了該用哪一種。”馬國濤介紹，機械瓣的耐久性好，但需要抗凝、對剛做過顱內手術的人不太友好。

生物瓣無需抗凝，可惜耐久性不理想，術后10年左右或需再次換瓣。考慮再三，心外科鄭軍主任決策，手術團隊選了生物瓣。換瓣約持續半小時。瓣膜置換完成后，小金的心臟復跳良好，恢復竇性心律。

“撤離體外循環也是個坎兒。患者心臟功能很差，體外循環相當于一個拐棍，能在心臟復跳后分擔工作，給心臟一段緩沖。撤得太快，怕心臟承受不了。也不敢輔助太久，不然全身肝素化時間延長，出血風險又上來了。很矛盾啊。”馬國濤感嘆。

然而，預料之中的意外還是發生了。撤體外循環時，小金的左心室出現收縮乏力等情況，血流在擴大的心室內打轉，形成煙霧狀自顯影。馬國濤等人立刻啟用術前討論就定下的預案：輔助主動脈球囊反搏。

這是危重心血管疾病中應用非常廣泛的一個治療手段，需在動脈植入球囊泵。心臟收縮或擴張時，球囊會快速放氣或充氣，從而改善心排血量、重要臟器的血流灌注等。

馬國濤告訴“醫學界”，術前會診中，除了抗凝，大家討論最多的就是術后能不能順利脫離體外循環。“我們做了兩套預案。第一，如果不能脫離，立刻上主動脈球囊，這個操作不需要額外抗凝。第二，還不行，就用抗凝要求更高的體外膜肺氧合（ECMO）。”

為此，手術室內提前擺好各種設備、器材。ECMO團隊準備就緒。好在“最壞的情況”沒有發生。借助主動脈球囊輔助，小金順利脫離體外循環。

術后第二周，小金到馬國濤的門診復查。左室射血分數回升至50%，基本能滿足日常生活所需。而且，心臟較兩周前擴大成球形的狀態，也有顯著改善。

術中留取標本的檢測結果顯示，小金感染的是伴放線凝聚桿菌，侵襲性不強，后續再接受一段時間的抗感染、抗心衰治療即可。

截至本文發布，小金已經出院，能穩當地自主行走數百米。“手術有效解決了心臟反流問題。他很年輕，術后一加強營養，整體恢復就快！”馬國濤欣喜地說。

馬國濤教授和患者合影/圖源：受訪者

從失利中找答案

馬國濤告訴“醫學界”，小金的病例對臨床有多方面重要啟示。

第一，臨床有很多“心臟共病患者”。先治心臟病還是先治其他疾病，是一個嚴肅的問題。

“動脈粥樣硬化、冠心病等患者的腦血管多少都有病變。單純解決心臟問題，一定比例患者可能在術后并發腦血管意外。如果光處理腦血管、暫時不管心臟，那麻醉后的心臟也可能惹事。”馬國濤認為，隨著社會老齡化加劇，同治需求會越來越迫切。

2023年7月左右，協和醫院神經外科、心外科提出“心腦同治”。“我們想的是，現今介入技術發達，雜交手術室又有血管造影機設備、又能做開放式手術，應該有同期解決兩處問題的方案。”趙元立告訴“醫學界”。

第二，多學科協作、強化病例管理能力，非常關鍵。

馬國濤介紹，在小金的術前討論中，大家一致表示，手術要盡量簡化、越快越好、減少打擊。外科大夫們互相提醒、做好止血工作，將可能引起出血的外科因素降到最低。

此外，麻醉科手術室憑借豐富經驗和精準管理，成功克服心衰、感染等多重挑戰，保障小金的各項生命體征在6個小時的手術中始終平穩。有賴于重癥醫學科團隊精心管理，小金在術后第一天就脫離呼吸機，術后一周順利出院。

第三，“這驗證了在感染性心內膜炎患者治療中完善頭頸部影像檢查的重要性。”馬國濤說。

早前，該院遇到過一些“經驗慘痛”的病例。有的患者已經順利完成了心臟換瓣手術，術后卻不幸發生腦動脈瘤破裂。還有的患者在心臟換瓣手術前突發腦出血。

醫院心外科、神經外科醫師討論并查閱文獻發現，頭頸部CT血管成像（CTA）在動脈瘤瘤體大小、非血栓栓塞部分管腔顯示等綜合評估方面優于核磁。但CTA成像可能受到鄰近骨質、海綿竇對比劑、粥樣硬化血管壁改變等因素掩蓋，從而影響小動脈瘤的顯示。

小金的案例給了馬國濤等人信心。未來，感染性心內膜炎患者也需個性化完善頭顱的影像學檢查，將成為心外科的臨床常規操作。

目前，北京協和醫院已在數例患者中實施“心腦同治”模式，效果顯著，后續會進一步摸索、形成診療路徑。尤其是對感染性心內膜炎合并顱內動脈瘤、需要瓣膜置換的患者，多學科協作、一期聯合心腦同治的個性化治療，或是臨床獲益的最佳策略。

參考文獻：

1.王世杰, 等. 《感染性心內膜炎外科治療中國專家共識》解讀. 臨床心血管病雜志.2022,38(9):696-699. DOI:10.13201/j.issn.1001-1439.2022.09.003

來源：醫學界

責任編輯： 夢琳

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