安徽
近年來，旌德縣結合基層衛生健康綜合試驗區建設，組建“縣級醫院+鎮衛生院（中心衛生院）+一體化村衛生室”三級聯動的家庭醫生“兩病”（高血壓、Ⅱ型糖尿病）履約服務團隊，對簽約“兩病”患者進行網格化、專業化的慢病管理，有效推進了“兩病”管理工作。
專業培訓到人。積極開展“兩病”管理集中培訓教學，專家團隊成員利用各自扎實的專業知識，給鎮衛生院及村衛生室的基層簽約醫生講解高血壓和糖尿病的診斷、輔助檢查手段以及治療等相關專業知識，提高基層醫療團隊診療水平。
健康宣教到人。積極開展集中健康宣傳教育，重點講解“兩病”的病因、癥狀、危害以及治療方法，讓患者了解“兩病”防治知識，對于想進一步咨詢或診療的群眾，也會耐心指導，為他們提供幫助，提升兩病患者的自我健康管理能力。
干預管理到人。以“兩病”管理為抓手，進村入戶為“兩病”患者提供專業的服務，開展兩慢病精細全程管理和分級診療，完成篩查、簽約、診斷、治療和長期管理的全程管理流程，積極搭建慢病管理服務平臺。
信息分享到人。縣醫院將來院就診的“兩病”患者信息及時推送給各分院，以便分院及時簽約，家庭醫生團隊通過“面對面個性化處方”的開具及時管理病人，部分“兩病”患者的血壓、血糖控制情況得到了改善，有效的控制了并發癥，明顯提高患者對自身疾病的認知度。
精準服務到人。孫村鎮的高血壓患者馬大爺就是“兩病”管理后的受益者，聯系孫村分院的方醫生在面對面隨訪解讀報告過程中發現馬大爺血鉀指標超過正常值，不及時治療其心功能和腎功能會出現損害，繼而危及生命，但是馬大爺依從性很差，不肯來院進行進一步檢查治療，方醫生耐心細致向馬大爺說明病情的危害性，積極勸導，并將馬大爺納入“兩病”一體化紅標人員管理，進行多次登門隨訪，馬大爺終于認識到及時治療的重要性，后主動來我院進一步診治，經治療馬大爺病情得到很好的控制。（特約記者朱于斌 通訊員朱梅枝）
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