關(guān)于公布仙桃市醫(yī)療保障領(lǐng)域

群眾身邊不正之風和腐敗問題

集中整治內(nèi)容及監(jiān)督舉報方式的公告

為全面貫徹中央、省委、市委關(guān)于群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治的決策部署，現(xiàn)將仙桃市醫(yī)療保障領(lǐng)域群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治內(nèi)容及監(jiān)督舉報方式公布如下。

一、舉報內(nèi)容

（一）黨員干部不正之風和腐敗問題

1.黨員干部、公職人員在參保繳費工作中，貪占群眾繳費款、違規(guī)超標準收取費用；

2.黨員干部、公職人員貪污挪用醫(yī)保基金；

3.黨員干部、公職人員內(nèi)外勾結(jié)，通過偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料參與或協(xié)助欺詐騙保；

4.黨員干部、公職人員利用醫(yī)藥機構(gòu)審批、定點醫(yī)藥機構(gòu)資格準入、醫(yī)保基金結(jié)算清算、資金撥付以及其他業(yè)務管理等職權(quán)，以權(quán)謀私、收受賄賂；

5.黨員干部、公職人員在藥品耗材掛網(wǎng)、藥品耗材集中帶量采購和醫(yī)院采購過程中，利用職權(quán)以權(quán)謀私、收受賄賂；

6.黨員干部、公職人員在行政檢查執(zhí)法、協(xié)議處理等工作中徇私枉法、謀取私利、收受賄賂；

7.黨員干部、公職人員利用職務便利優(yōu)親厚友、吃拿卡要，為管理服務對象在行政許可、日常監(jiān)督和行政執(zhí)法方面提供照顧以牟取私利；

8.黨員干部、公職人員接受可能影響公正執(zhí)行公務的宴請、娛樂、健身、旅游等活動；

9.向行政相對人及相關(guān)單位報銷應由個人支付的費用。

（二）違規(guī)違法使用醫(yī)保基金行為

1.定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)違法行為。通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導參保人虛假住院騙保；通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏參保人虛假住院騙保；與養(yǎng)老、康復、護理機構(gòu)等勾結(jié)，誘導供養(yǎng)老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保；聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保；雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動騙保；偽造篡改CT等醫(yī)學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保；通過編造麻醉記錄等方式，虛構(gòu)診療服務項目騙保；通過偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保；將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目收費騙保；重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫(yī)療項目或藥品耗材；未嚴格執(zhí)行實名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失；其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

2.定點零售藥店違規(guī)違法行為。私自偽造藥品處方騙保；與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保；通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保；聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保；將食品、保健品等串換為藥品騙保；組織或誘導參保人員空刷套刷醫(yī)保卡騙保；誘導或協(xié)助參保人購藥后倒賣“回流藥”騙保；通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售；誘導或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥；未嚴格執(zhí)行實名制購藥管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失；其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

3.職業(yè)騙保人違規(guī)違法行為。拉攏、誘導參保人員虛假住院騙保；倒賣“回流藥”騙保；組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育保險待遇等；組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保；協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格；其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

（三）醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理不力問題

1.醫(yī)保行政部門履行行政監(jiān)管責任不到位。對巡視巡察、紀檢監(jiān)察、審計監(jiān)督移交線索，上級醫(yī)保部門下發(fā)的重點線索，重大輿情反映的線索，以及群眾反映強烈、反復舉報、有明確指向的信訪舉報等，無正當理由不受理、不核查或核查不深不實、敷衍應付、草草了事等問題；在監(jiān)督檢查工作中通風報信，泄露敏感信息，徇私枉法、包庇縱容；對上級醫(yī)保部門明確提出處理意見的違規(guī)違法使用醫(yī)保基金案件，無正當理由不予處理或避重就輕、弄虛作假等問題；未科學確定醫(yī)保第三方商業(yè)保險承辦機構(gòu)。

2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)履行審核檢查責任不到位。對智能監(jiān)管系統(tǒng)提示的重大疑點問題審核核查不嚴，對參保人員手工報銷醫(yī)療費用審核不嚴，造成醫(yī)保基金重大損失；對協(xié)議履行情況管理不嚴，對該中止或解除醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，不依規(guī)依法處理；在門診慢特病認定、辦理醫(yī)療費用手工報銷、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案、困難群眾醫(yī)療救助等業(yè)務工作中，不按規(guī)定條件、程序和時限辦理，對符合條件的群眾故意拖延、推諉刁難；將不符合醫(yī)保定點條件的納入定點范圍；在醫(yī)保基金結(jié)算清算、資金撥付等工作中審核不嚴；違規(guī)辦理醫(yī)保待遇，違規(guī)支付醫(yī)保費用，無正當理由克扣、拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保資金；內(nèi)控機制不健全，造成醫(yī)保基金重大損失問題。

3.定點醫(yī)藥機構(gòu)履行自我管理主體責任不到位。內(nèi)部管理制度不健全，自查自糾不認真，造成嚴重的違規(guī)違法使用醫(yī)保基金甚至欺詐騙保問題；對飛行檢查等發(fā)現(xiàn)的問題不認真及時整改，甚至屢查屢犯；通過集體串供、篡改病歷、銷毀憑證、刪除數(shù)據(jù)等對抗檢查；違規(guī)診療、過度診療，危害群眾健康權(quán)益問題。公立醫(yī)療機構(gòu)下達創(chuàng)收指標，將醫(yī)務人員薪酬與藥品、檢查、化驗等收入掛鉤問題。

二、舉報方式

舉報電話：局紀檢宣傳室 0728-3227191

電子舉報箱：局機關(guān)紀委郵箱 xtybjw@qq.com

實體舉報箱：仙桃市醫(yī)療保障局一樓樓梯間舉報箱

舉報地點：仙桃市仙桃大道中段23號仙桃市醫(yī)療保障局305室。

三、其他事項

反映人舉報問題或提供線索應本著實事求是的原則，對舉報內(nèi)容的真實性負責。問題線索中應當說明問題發(fā)生的時間、地點、對象、主要事由和聯(lián)系方式等關(guān)鍵信息，有相關(guān)證據(jù)材料的請一并提交，以便及時核實辦理。對提供線索的信息，仙桃市醫(yī)療保障局將予以嚴格保密。

仙桃市醫(yī)療保障局

2025年4月22日