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撰文：王維波

對(duì)于患有糖尿病的兒童、妊娠期婦女、老年人這些特殊人群，糖尿病的疾病特點(diǎn)和降糖藥的治療上和一般成年人有一定區(qū)別，該如何合理選擇降糖藥呢？

一、兒童和青少年糖尿病[1,2]

1.定義：診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人標(biāo)準(zhǔn)一致，可分為1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）及單基因糖尿病。

2.疾病特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅有肥胖，往往在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖或尿糖陽性，重者可出現(xiàn)酮癥，甚至出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。

3.治療目標(biāo)：維持正常生長發(fā)育，控制體重，在避免低血糖的前提下，口服藥物治療者糖化血紅蛋白（HbA1c）盡可能在7.0%以下，胰島素治療者的可適當(dāng)放寬。

4.藥物選擇：一線治療藥物包括胰島素、二甲雙胍（10歲及以上T2DM患者）；國外獲批的藥物包括利拉魯肽（10歲以上T2DM患者）、艾塞那肽周制劑（10~17歲T2DM患者）、度拉糖肽（10歲及以上T2DM患者）、恩格列凈（10歲及以上T2DM患者）。

二、妊娠糖尿病[1,3]

1.定義：妊娠期間首次發(fā)生的糖代謝異常，但血糖未達(dá)到顯性糖尿病的水平。

2.疾病特點(diǎn)：妊娠婦女在妊娠任何時(shí)期進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），以下任意一點(diǎn)血糖異常，即可診斷：5.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/L，OGTT 1h血糖≥10.0mmol/L，8.5mmol/L≤OGTT 2h血糖<11.1mmol/L。

3.治療目標(biāo)：不出現(xiàn)低血糖的前提下，空腹和餐后血糖盡可能接近正常；空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1h血糖<7.8mmol/L，餐后2h血糖<6.7mmol/L。

4.藥物選擇：首選胰島素治療，人胰島素如短效、中效及預(yù)混的人胰島素；速效胰島素類似物如門冬胰島素、賴脯胰島素；長效胰島素類似物如地特胰島素、德谷胰島素、甘精胰島素；口服降糖藥僅可使用二甲雙胍（我國尚無妊娠期使用二甲雙胍的適應(yīng)證）。

三、老年糖尿病[1,4,5]

1.定義：是指年齡≥60歲［WHO標(biāo)準(zhǔn)≥65歲）］，包括60歲及以前和60歲以后診斷的糖尿病患者。

2.疾病特點(diǎn)：發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加且對(duì)低血糖的耐受性差；常伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）危險(xiǎn)因素、常多病共存，需要服用多種藥物。

3.治療目標(biāo)：根據(jù)健康狀況分層決定控制目標(biāo)，健康狀況越差、控制水平越寬松。比如合并較少的慢性疾病、有完整認(rèn)知和功能狀態(tài)的老年人，如果未使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高藥物，HbA1c<7.5%，空腹或餐前血糖5.0~7.2mmol/L；睡前血糖5.0~8.3mmol/L。

4.藥物選擇：

• 優(yōu)先考慮不易出現(xiàn)低血糖的口服降糖藥物，如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑（DPP-4i）等；

• 合并ASCVD及高危因素的老年T2DM患者，首選有ASCVD獲益證據(jù)的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）或胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）；

• 合并心力衰竭（HF）的老年T2DM患者，首選SGLT2i；

• 合并慢性腎臟病（CKD）的老年T2DM患者，首選有CKD獲益證據(jù)的SGLT2i或GLP-1RA。

• 對(duì)空腹血糖升高為主的患者，應(yīng)首選基礎(chǔ)胰島素治療；如空腹及餐后血糖均升高，可選擇預(yù)混胰島素及其類似物或基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素治療。

隨堂小考：以下3個(gè)處方，你能找出錯(cuò)誤嗎？掃描下方二維碼查看答案~

▌處方1：患者女，10歲，診斷2型糖尿病。開具地特胰島素20IU qn ih、西格列汀100mg qd po。

▌處方2：患者女，30歲，診斷妊娠期糖尿病，開具門冬胰島素8IU tid 皮下注射、地特胰島素20IU qn 皮下注射、達(dá)格列凈10mg qd 口服。

▌處方3：患者男，75歲，診斷冠心病、2型糖尿病，開具氫氯吡格雷75mg qd po、瑞格列奈片0.5mg tid po。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國糖尿病防治指南（2024 版）[J].中華糖尿病雜志，2025，17（1）：16-139.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組.兒童2型糖尿病診治指南（2025）[J].中華兒科雜志，2025，63（2）：131-137.

[3]Mathiesen ER, Alibegovic AC, Corcoy R, et al. Insulin degludec versus insulin detemir, both in combination with insulin aspart, in the treatment of pregnant women with type 1 diabetes (EXPECT): an open?label,multinational, randomised, controlled, non?inferiority trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2023, 11(2): 86-89.

[4]Heerspink H, Stefánsson BV, CorreaRotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease[J]. N Engl J Med, 2020, 383(15): 14361446.

[5]Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, et al. Effects of semaglutide on chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2024, 391(2): 109121.

責(zé)任編輯｜小林

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