作者：陳海泉、鄭善博 復旦大學附屬腫瘤醫院

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前言

隨著胸部低劑量CT篩查的普及，周圍型肺結節表現的早期肺癌發病率迅速上升。與此同時，肺癌的手術方式也因疾病譜的變化而發生了轉變，亞肺葉切除術已在臨床上廣泛應用。然而，針對亞肺葉切除術，特別是楔形切除術的適應癥，目前尚缺乏公認的標準。

日本臨床腫瘤學組（JCOG）的研究建議使用術前胸部CT影像來指導手術方式。在JCOG0804研究中，對于腫瘤直徑≤2cm且實性腫瘤比例（CTR）≤0.25的肺癌，施行了楔形切除術；在JCOG1211研究中，對于腫瘤直徑≤2cm且0.25復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科團隊開展了一項研究，通過結合術中冰凍病理和CT影像來更精準地指導早期肺癌的手術，以盡量避免過度治療。

本文分享兩例早期肺癌手術病例。根據JCOG標準，這些患者的CT影像符合肺段切除術指征，但術中快速冰凍病理診斷為原位腺癌（AIS）或微浸潤性腺癌（MIA）。因此，僅施行肺楔形切除術，成功達到了手術治愈效果，并最大限度地保留了肺功能和肺門結構的完整性。

病例一

患者男性，65歲，因體檢發現右上肺純磨玻璃結節3個月來院就診。既往吸煙史15年，每天1包，戒煙20年。無其他特殊疾病史。

胸部CT提示：右肺上葉純磨玻璃結節，最大徑23mm，無實性成分，縱隔窗無顯影，肺門縱隔無腫大淋巴結。

診斷：右上肺結節：肺癌（cT1N0M0）?

入院后完善檢查，全麻下行胸腔鏡右上肺楔形切除術。

術中冰凍病理：（右上肺腫塊）傾向于微浸潤性腺癌。

術后石蠟病理：微浸潤性腺癌，非粘液性。

病例二

患者女性，68歲，因體檢發現右上肺混合型磨玻璃結節1年來院就診。無特殊疾病史。

患者1年前體檢發現右上肺混合型磨玻璃結節，直徑約8mm，定期隨訪。近期復查胸部CT，提示結節實性成分較前增多。

術前薄層胸部CT提示：右上肺亞實性結節，最大徑8.8mm，實性成分4.0mm，CTR=0.45，肺門縱隔無腫大淋巴結。

診斷：右上肺結節：肺癌（cT1N0M0）?

入院后完善檢查，全麻下行胸腔鏡右上肺楔形切除術。

術中冰凍病理：（右上肺腫塊）微浸潤性腺癌。

術后石蠟病理：微浸潤性腺癌，非粘液性。

專家點評

隨著磨玻璃型肺癌的發病率不斷上升，亞肺葉切除術和淋巴結清掃術的手術指征的討論越來越多，迫切需要個體化的手術策略。因此，復旦大學附屬腫瘤醫院開展了一項對術中冰凍病理切片診斷為AIS或MIA的早期肺癌患者行亞肺葉切除術的前瞻性多中心單臂臨床研究（ECTOP1019）。

該研究納入了562例患者。術中冰凍病理報告顯示：83例為AIS，479例為MIA。術后石蠟病理報告顯示：60例為AIS，412例為MIA，90例為浸潤性腺癌（IAC）。經過專業胸部腫瘤病理科醫師評估，術中冰凍切片與術后石蠟病理的總體符合率為91.1%。共有503例患者行楔形切除術，54例行肺段切除術，5例行肺葉切除術（均為右肺中葉）。行肺段或肺葉切除的原因是腫瘤位于肺野中內部，無法行楔形切除術。該研究表明，術中冰凍病理診斷AIS或MIA與最終石蠟病理診斷具有較高的一致性，可以在臨床實踐中指導手術方案。

一項回顧性研究統計了1644例行亞肺葉切除且術后石蠟病理診斷為AIS或MIA的病例，冰凍病理診斷的總體敏感性為92.4%。AIS和MIA患者的5年無復發生存率為100%，楔形切除術組和肺段切除組的5年總生存率分別為98.8%和98.2%，無統計學差異。這表明楔形切除術可以作為AIS和MIA的首選手術方式。有時，術中冰凍切片可能會將IAC誤診為AIS或MIA，這些病人是否仍然可以行亞肺葉切除呢？另一項回顧性研究分析了3031例術中冰凍切片診斷為不典型腺瘤樣增生（AAH）、AIS或MIA且行亞肺葉切除術的病例。該研究中，有6.3%的患者冰凍診斷將IAC低估為浸潤前病變。但這些患者的5年無復發生存率仍為100%，并且未發現N1或N2淋巴結陽性的情況。因此，對于這些被低估病情的IAC，在術中冰凍切片診斷指導下的亞肺葉切除術是足夠的。

在JCOG1211研究中，腫瘤直徑≤2cm且0.25

專家簡介

陳海泉 教授

• 醫學博士、二級教授、主任醫師、博士生導師

• 復旦大學胸部腫瘤研究所所長

• 復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科主任、胸部腫瘤多學科首席專家

• 胸部腫瘤MDT首席專家

• 肺癌防治中心主任

• 中國醫師協會胸外科醫師分會副會長

• 上海醫學會胸外科分會候任主委

• 上海市抗癌協會肺癌專委會主委

• 美國胸外科學會（AATS）臨床實踐標準委會、教育委員會、會員委員會委員

• 美國胸外科醫師協會（STS）國際理事

• 英國皇家外科學院（RCS）院士

• JTO CRR副主編、JOCR副主編、ASO 專科副主編、JTCVS編委在Cancer Cell、JCO、JTO、JTCVS、Ann Surg、NC等雜志發表SCI論文200余篇，33篇論文41次寫入17項國際肺癌診治、分子檢測指南，應邀在JTO、JTCVS和ASO發表社論和述評15篇

• 獲美國哈佛大學布萊恩醫院2020年Schuster Distinguished Lectureship

• 2023年作為主席制訂AATS的磨玻璃結節診治專家共識

專家簡介

鄭善博醫生

• 醫學博士，復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科主治醫師

• 從事胸部腫瘤的診治工作多年，擅長早期肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等以外科為主的綜合治療

• 從事肺癌和食管癌的臨床和基礎研究多年，作為第一作者發表SCI論文8篇，承擔上海市科委課題1項，參與編寫專著和科普圖書2部

撰稿：鄭善博醫生

審校：Squid

排版：Squid

執行：Aurora

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