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當(dāng)出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)腫痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)前往風(fēng)濕病專科就診。

撰文丨呂雪冰俞烜華

來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道

病例簡(jiǎn)介

陳X，男，60歲，主訴：“反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛20余年，加重2月”。

現(xiàn)病史：

患者20余年前出現(xiàn)左手第三近端指間關(guān)節(jié)、第一掌指關(guān)節(jié)及右手第二掌指關(guān)節(jié)、雙足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛，間斷性發(fā)作，活動(dòng)時(shí)明顯，休息可稍緩解，皮溫不高，皮色不紅，曾就診外院，查生化示“血尿酸升高”，診斷：“痛風(fēng)”，予藥物治療后癥狀較前緩解（具體不詳），后不規(guī)律服用“非布司他、苯溴馬隆、雙氯芬酸鈉”等藥物，期間上述癥狀反復(fù)發(fā)作，并逐漸累及雙腕、雙肘、雙膝關(guān)節(jié)。2個(gè)月前出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、雙足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛，程度劇烈，疼痛呈咬噬樣，自行服藥后癥狀無(wú)明顯緩解，今求診我院門診，擬“關(guān)節(jié)炎”收住入院。

■ 既往史：“高血壓、糖尿病”病史。

入院查體：

T：36.3℃ ；P:74次/分；R：20次/分；BP：159/99mmHg。左手食指遠(yuǎn)節(jié)指骨缺如，雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、雙足第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，皮溫高、皮色紅，活動(dòng)受限，右手第一掌指關(guān)節(jié)半脫位，左手第三近端指間關(guān)節(jié)、右足第一跖趾關(guān)節(jié)可及痛風(fēng)石，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，雙膝關(guān)節(jié)壓痛，可及骨擦感。

■輔助檢查：

• 紅細(xì)胞沉降率測(cè)定（ESR）：91mm/h↑，C反應(yīng)蛋白：76.70mg/L↑

• 類風(fēng)濕因子（RF）：68.60IU/ml↑，抗環(huán)狀胍氨酸多肽抗體（抗CCP抗體）：58.6U/ml↑

• 血常規(guī)：血紅蛋白量（HGB）：125.0g/L↓，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量：26.6pg↓，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度：313.0g/L↓，血小板計(jì)數(shù)（PLT）：435.0×109/L↑。

• 生化全套：碳酸氫根：18.3mmol/L↓，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：70.0U/L↑，堿性磷酸酶：129.5U/L↑，糖：8.36mmol/L↑，甘油三酯：4.03mmol/L↑，總膽固醇：5.78mmol/L↑，高密度脂蛋白膽固醇：0.65mmol/L↓，載脂蛋白A1：0.94g/L↓，載脂蛋白B：1.20g/L↑，尿酸：257.6μmol/L。

• 抗核抗體（ANA）測(cè)定：ANA（熒光1:100）：核顆粒型弱陽(yáng)性↑，余正常。

• 糖化血紅蛋白測(cè)定：糖化血紅蛋白A1c-NGSP：8.46%↑，糖化血紅蛋白A1c-IFCC：69.00mmol/mol↑。

• 尿液分析：葡萄糖：3+↑，余正常。

• 足DR（雙正位）：雙足第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎？請(qǐng)結(jié)合病史及臨床相關(guān)檢查。

圖1.足DR，雙足第一跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)緣不規(guī)則，似呈穿鑿樣改變，周圍軟組織稍腫脹

• 手掌DR（雙手正位）：1、右手第一掌指關(guān)節(jié)、左手中指近端指間關(guān)節(jié)異常改變，左手諸骨骨質(zhì)疏松，請(qǐng)結(jié)合相關(guān)檢查。2、左手食指末節(jié)指骨部分骨質(zhì)及軟組織缺如，請(qǐng)結(jié)合臨床。

圖2.手掌DR，左手諸骨骨密度減低，骨小梁稀疏，左手中指近端指間關(guān)節(jié)間隙變窄，相鄰關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生，左手食指末節(jié)指骨部分骨質(zhì)及軟組織缺如；右手拇指末節(jié)指骨遠(yuǎn)端可見骨質(zhì)增生，右手第一掌指關(guān)節(jié)呈半脫位狀態(tài)。

• 肘關(guān)節(jié)DR（雙正位）：1、左尺骨冠突骨質(zhì)增生。2、右肱骨外髁骨質(zhì)吸收破壞，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎？請(qǐng)結(jié)合臨床相關(guān)檢查。

圖3.肘關(guān)節(jié)DR，左尺骨冠突骨質(zhì)增生，右肱骨外髁骨皮質(zhì)毛糙，局部骨質(zhì)缺損。

• 膝關(guān)節(jié)DR（雙正側(cè)）：雙膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。

• 右肘關(guān)節(jié)彩超：右側(cè)肘關(guān)節(jié)積液伴滑膜增厚（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎？）

圖4.右肘關(guān)節(jié)彩超，右側(cè)肱骨外上髁可見液性區(qū)，內(nèi)見滑膜增厚，回聲不均，尺骨鷹嘴處滑膜厚約4mm，內(nèi)見星點(diǎn)狀血流信號(hào)；右側(cè)肘關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)毛糙，關(guān)節(jié)軟骨表面回聲增強(qiáng)，呈“雙軌征”。

• 左肘關(guān)節(jié)彩超：左側(cè)肘關(guān)節(jié)積液伴滑膜增厚及尿酸鹽結(jié)晶。

圖5.左肘關(guān)節(jié)彩超，左側(cè)肘關(guān)節(jié)可見廣泛滑膜增厚；左側(cè)肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨表面回聲增強(qiáng)，呈“雙軌征”。

• 左腕關(guān)節(jié)彩超：左側(cè)腕關(guān)節(jié)滑膜增生伴尿酸鹽結(jié)晶，考慮痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；左側(cè)腕關(guān)節(jié)多發(fā)腱鞘炎。

圖6.左腕關(guān)節(jié)彩超，左側(cè)腕關(guān)節(jié)可見廣泛滑膜增生，內(nèi)可見多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，內(nèi)可見較豐富血流信號(hào)，尺側(cè)腕伸肌腱腱鞘周圍可見不均質(zhì)回聲團(tuán)，大小約13mm×9mm，內(nèi)可見增生滑膜及強(qiáng)回聲點(diǎn)，內(nèi)可見少許血流信號(hào)。腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨表面回聲增強(qiáng)，呈“雙軌征”。

• 男全腹彩超：1.中度脂肪肝2.膽囊多發(fā)息肉樣病變3.脾腫大4.右腎結(jié)石5.前列腺增生伴結(jié)石。

入院診斷：

1、痛風(fēng)

2、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

3、雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

4、高血壓

5、2型糖尿病

6、高脂血癥

7、中度脂肪肝

8、腎結(jié)石

?入院后治療：

依托考昔抗炎止痛，草烏甲素止痛，非布司他20mg qd降尿酸，甲氨蝶呤、羥氯喹抗風(fēng)濕，硫酸氨基葡萄糖保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，調(diào)脂及控制血壓、血糖、抑酸保胃等治療后關(guān)節(jié)腫痛癥狀較前改善。

病例討論

一、為何兩種疾病會(huì)“共存”？

1

為何同時(shí)發(fā)生？

痛風(fēng)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的潛在致病因素、發(fā)病機(jī)制完全不同，但全身炎癥的潛在病理生理機(jī)制在某種程度上重疊，邵子晨等[1] 利用生物信息學(xué)分析確定了參與痛風(fēng)和RA發(fā)病機(jī)制的9個(gè)基因（TNF、RGS1、CD69、IL7R、DDX3X、SOCS3、IFIT1、IFIT3、CCL3）和相關(guān)信號(hào)通路（Toll樣受體信號(hào)通路、TNF信號(hào)通路、JAK-STAT信號(hào)通路、脂肪細(xì)胞因子信號(hào)通路、RIG-Ⅰ樣受體信號(hào)通路和破骨細(xì)胞分化等），筆者考慮痛風(fēng)合并RA患者可能體內(nèi)有共同發(fā)病的遺傳背景和相關(guān)炎癥通路相關(guān)。

2

二者合并為何不多見？

據(jù)相關(guān)報(bào)道，痛風(fēng)合并RA的病例不多見，其原因可能是尿酸鹽結(jié)晶可以阻止活化的T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，并且具有抗氧化和抗吞噬作用，從而在一定程度上降低了2種疾病的發(fā)作[2]。有文獻(xiàn)提出類風(fēng)濕因子與尿酸鹽結(jié)晶表面的IgG結(jié)合，抑制尿酸鹽結(jié)晶誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞活化，降低痛風(fēng)的發(fā)作[3]。IL-6有促進(jìn)尿酸排泄從而降低血尿酸水平的作用，這可能是RA患者較少出現(xiàn)痛風(fēng)的原因之一[4]。RA的多關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)會(huì)掩蓋非典型痛風(fēng)的癥狀；長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥（NSAIDs）等藥物可以抑制痛風(fēng)發(fā)作；文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)氟米特通過(guò)調(diào)節(jié)腎臟上皮細(xì)胞中的尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)體，羥氯喹能夠升高細(xì)胞質(zhì)的pH值，促進(jìn)尿酸排泄[5-6]。

二、痛風(fēng)與RA典型癥狀

三、痛風(fēng)與RA輔助檢查[7]：

痛風(fēng)：痛風(fēng)患者均有高尿酸血癥；影像學(xué)檢查：（1）X線：可見軟組織腫脹、軟骨緣破壞、關(guān)節(jié)面不規(guī)則，特征性改變?yōu)?strong>穿鑿樣、蟲蝕樣骨質(zhì)缺損。（2）超聲：可見雙軌征或不均勻低回聲與高回聲混雜團(tuán)塊影，是痛風(fēng)較特異的表現(xiàn)。（3）雙能CT能特異性識(shí)別尿酸鹽結(jié)晶。

RA：大多有RF、抗CCP抗體陽(yáng)性；影像學(xué)檢查：（1）X線：早期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影、關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松（I期）；進(jìn)而關(guān)節(jié)間隙變窄（II期）；關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變（III期）；晚期可見關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直（IV期）。（2）超聲：高頻超聲能夠清晰顯示關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)，能夠反映滑膜增生情況。（3）MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織病變、滑膜水腫、增生和血管翳形成以及骨髓水腫等。

四、痛風(fēng)與RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)

痛風(fēng)：根據(jù)2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)，該患者符合1）受累關(guān)節(jié)紅腫、壓痛，影響行走，3分；2）痛風(fēng)石，4分；3）超聲表現(xiàn)“雙軌征”，4分；4）雙足可見穿鑿樣改變，4分；總分＞8分，故痛風(fēng)可診斷。

RA：根據(jù)2010年ACR/EULAR RA分類標(biāo)準(zhǔn)，該患者符合1）關(guān)節(jié)受累＞10個(gè)關(guān)節(jié)（雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)）5分；2）RF及抗CCP抗體高滴度陽(yáng)性，3分；3）CRP和ESR升高，1分；4）持續(xù)時(shí)間＞6周，1分；總分＞6分，同時(shí)本例患者完善雙手DR示：左手諸骨骨密度減低，骨小梁稀疏，左手中指近端指間關(guān)節(jié)間隙變窄，右手第一掌指關(guān)節(jié)呈半脫位狀態(tài)，故考慮RA（IV期）。

本文患者為老年男性，既往先診斷痛風(fēng)，此次入院明確RA診斷。雖本次尿酸257.6μmol/L，但既往有尿酸升高史，考慮本次尿酸較低與就診前自行服用非布司他等藥物相關(guān)。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查RF及抗CCP抗體均為陽(yáng)性；同時(shí)具有RA和痛風(fēng)的放射學(xué)改變：雙手DR可見左手中指近端指間關(guān)節(jié)間隙變窄、右手第一掌指關(guān)節(jié)呈半脫位狀態(tài)、雙足DR可見雙足第一跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)緣穿鑿樣改變，故診斷痛風(fēng)合并RA。

五、治療策略：雙管齊下，避免“顧此失彼”

目前RA的治療以傳統(tǒng)DMARDs、NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、生物制劑為主，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期治療以NSAIDs、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素為主，發(fā)作間歇期及慢性期予降尿酸治療。目前痛風(fēng)合并RA尚未有相關(guān)針對(duì)性診療指南發(fā)布，邵子晨等[1]研究報(bào)道9種基因及其相關(guān)信號(hào)通路可能作為治療痛風(fēng)和RA新的生物標(biāo)志物和潛在靶點(diǎn)。

筆者建議痛風(fēng)合并RA治療方案應(yīng)雙管齊下，同時(shí)兼顧。本例患者予依托考昔抗炎止痛、草烏甲素止痛緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀，同時(shí)予甲氨蝶呤、羥氯喹抗風(fēng)濕。考慮患者目前尿酸257.6μmol/L，就診前服用非布司他40mg qd及腎結(jié)石病史，調(diào)整非布司他20mg qd降尿酸治療。

圖7.治療后患者手足癥狀緩解

六、早診斷、早干預(yù)是關(guān)節(jié)炎診治的關(guān)鍵

痛風(fēng)合并RA雖不常見，但亦不能忽視。臨床工作中痛風(fēng)患者如果出現(xiàn)雙腕關(guān)節(jié)、雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫痛時(shí)應(yīng)及時(shí)完善類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體、關(guān)節(jié)DR、關(guān)節(jié)彩超等明確合并RA可能。

RA患者出現(xiàn)高尿酸血癥合并突發(fā)第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛時(shí)應(yīng)警惕合并痛風(fēng)可能，需完善血尿酸、關(guān)節(jié)X線、彩超或雙能CT等檢查明確。

總之，當(dāng)出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)腫痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)前往風(fēng)濕病專科就診，完善相關(guān)檢驗(yàn)檢查明確關(guān)節(jié)炎病因，早期、積極治療，避免關(guān)節(jié)破壞、畸形。

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參考文獻(xiàn)：

[1]邵子晨,李華南,章曉云,等.基于生物信息學(xué)分析探討痛風(fēng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的共同發(fā)病機(jī)制[J].中國(guó)免疫學(xué)雜志,2024,40(12):2478-2483I0001,I0002

[2]Martínez-Cordero E, Bessudo-Babani A, Trevi?o Pérez SC, et al. Concomitant gout and rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1988 Aug;15(8):1307-11.

[3]Gordon TP, Ahern MJ, Reid C, et al. Studies on the interaction of rheumatoid factor with monosodium urate crystals and case report of coexistent tophaceous gout and rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 1985 Jun;44(6):384-9.

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[7]葛均波，徐永健，王辰.內(nèi)科學(xué)[M].第9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:808-866.

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