天津
肺癌，既往癥拒賠重疾險，君審重慶法院成功獲賠4萬余元
一、案件背景
君審當事人于2024年向PA保險公司投保人身保險。2025年初，君審當事人被確診為肺癌并申請理賠。保險公司以"肺癌屬于投保前既往癥"為由拒賠。當事人遂委托君審提起訴訟，一審法院判決支持當事人訴求。保險公司上訴后，經成渝金融法院調解，雙方達成和解協議。
二、爭議焦點
既往癥的認定標準
保險公司主張肺癌屬于投保前已存在的疾病，但未能提供充分醫學證據證明確診時間早于投保日。
保險人的舉證責任
保險公司是否完成對"投保前已患病"這一免責事由的舉證義務？
調解方案的合理性
41150元的調解金額（約為原保額的60%）是否平衡雙方利益？
三、調解結果及法律意義
1. 調解核心內容
保險公司于2025年5月30日前支付41150元；
一、二審案件受理費由雙方分別承擔；
調解協議具有強制執行力。
2. 法律意義
（1）舉證責任的司法態度：調解結果隱含對保險公司舉證不足的認定，延續一審裁判傾向；
（2）比例賠付的示范價值：60%的賠付比例體現對醫學事實不確定性的折中處理；
（3）訴訟經濟的最大化：通過調解避免二審改判風險，減少當事人訴累。
四、案例啟示
既往癥爭議的預防機制
保險公司應完善投保前的健康篩查流程，明確疾病認定的客觀標準。
調解程序的靈活運用
對于存在醫學復雜性的案件，調解可有效規避專業鑒定的高成本。
投保人的證據意識
消費者應保存完整的就診記錄，以便爭議時證明疾病發生時間。
五、結語
本案通過調解程序在醫學事實難以完全還原的情況下實現相對公平，既維護了保險合同的嚴肅性，又保障了重大疾病患者的生存權益。建議保險行業建立更科學的既往癥認定標準，消費者投保時則應重點關注健康告知條款的表述。
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