美國國家運輸安全委員會（NTSB）近日發布的關于2023年1月2日猶他州普羅沃機場（KPVU）巴西航空工業公司飛鴻300（Embraer Phenom 300）公務機墜毀事故的最終報告，如同一面鏡子，映照出航空安全領域一個令人痛心卻屢見不鮮的問題：對基本操作規程的忽視足以導致災難性后果。

報告明確指出，事故的直接原因是飛行員未能按規定對飛機進行除冰處理，并在起飛前錯誤地關閉了關鍵的機翼與安定面防冰系統，最終導致飛機起飛后數秒內因機翼結冰而氣動失速，墜毀在跑道及附近區域。這起事故導致持有最高級別航線運輸飛行員（ATP）執照的飛行員本人遇難，機上三名乘客兩人重傷、一人輕傷。這起悲劇不僅是一個技術層面的案例分析，更是對飛行員決策、風險管理和安全文化的一次深刻拷問。

雪環境下的“致命起飛”

事故發生時的情景令人扼腕：飛機在抬輪離地后，幾乎立刻呈現異常的陡峭爬升姿態，并迅速向左滾轉，左翼率先觸地，隨后猛烈撞擊地面。目擊者描述了這一瞬間的驚險。而這一切的背景，是典型的冬季結冰氣象條件。

事發前，這架注冊號為N555NR的飛機（作為非商業運營的Part 91個人飛行）剛從溫暖的機庫中拖出，在零下1攝氏度、伴有薄霧細雨和少量降雪的天氣中，于室外停放了大約40分鐘。這種環境極易在飛機表面形成薄冰或霜凍。多位目擊者證實，在給飛機加油時，機翼上已能看到明顯的水滴。當時機場天氣實況為低能見度、低云（儀表氣象條件IMC），地面工作人員也表示降雪很快便能覆蓋剛清理過的區域——所有跡象都指向一個明確的事實：飛機表面存在結冰風險，必須采取防護措施。

被錯過的安全環節：除冰程序的“斷鏈”

面對如此明確的結冰條件，飛行員并非完全沒有警覺。記錄顯示，他曾向提供地面服務的固定基地運營商（FBO）詢問過除冰服務。然而，當得知該FBO的除冰設備故障無法使用時，他卻沒有采納對方讓他聯系另一家擁有可用設備的FBO的建議。

就此，一個關鍵的安全環節被省略了。NTSB的報告并未深入探究飛行員當時的心態——是趕時間？是低估了零下1度環境下短時間暴露于降水也可能結冰的風險？還是存在僥幸心理，認為飛機剛出暖庫問題不大？無論原因為何，這一決策失誤直接導致飛機在起飛時帶著潛在的冰層污染升空，為后續的失速埋下了伏筆。這反映出在面臨操作不便時，未能堅持以最高安全標準執行風險規避措施。

令人費解的操作：防冰系統的“關閉”

如果說未能除冰是第一個關鍵失誤，那么對機載防冰系統的錯誤操作則更令人費解。飛鴻300型飛機配備了用于清除和防止機翼、水平安定面前緣結冰的加溫防冰系統。根據駕駛艙語音記錄器（CVR）和飛行數據記錄，在發動機啟動后的檢查單流程中，飛行員一度按照程序開啟了“機翼安定面”（Wing Stab）防冰系統開關。

然而，僅僅幾分鐘后，他又親手將該開關關閉，并且在檢查單中口述確認了“Wing Stab off”（機翼安定面防冰關閉）的狀態。此后直至飛機墜毀，該系統一直處于關閉狀態。飛行操作手冊（POH）明確規定，在存在或實際發生冰凍降水風險時，“必須”使用防冰系統。飛行員為何會在明確需要該系統工作的條件下，執行了一個與之完全相反的操作？這指向了檢查單執行過程中可能存在的嚴重疏漏、對飛機狀態或氣象條件的誤判，或是對程序規則的某種“變通”或漠視。

被忽視的檢查：翼面狀況的“盲區”

除了除防冰措施的缺失，NTSB還指出了另一點：飛行員未能充分檢查機翼狀況。POH要求，在存在結冰可能時，起飛前必須對整個機翼上表面進行目視檢查，確認無冰、雪、霜污染，因為即使是薄薄一層透明的冰也可能嚴重影響氣動性能。檢查不僅僅是看一眼前緣或翼尖。調查未能找到飛行員本人進行此項檢查或要求地勤人員協助檢查的任何證據。對飛機實際狀況的忽視，使得飛行員在完全不掌握機翼真實氣動狀態的情況下貿然起飛。

失速的悲鳴：物理定律的無情懲罰

所有這些累積的失誤，最終導致了空氣動力學定律的無情懲罰。機翼上未能清除也未能通過防冰系統抑制的冰層，破壞了翼型的光滑外形，導致空氣流過機翼時提前分離，升力急劇下降，失速速度顯著提高。飛行數據記錄器顯示，飛機離地僅幾秒鐘（上午11:35:53），刺耳的失速警告便已響起。這意味著飛機在遠低于正常起飛階段所需的速度和姿態下就已經發生了失速。接下來的短短5秒內，飛機完全失控，向左滾轉墜地。NTSB對事故現場的細致勘查，通過跑道上的刮痕、殘骸散布路徑和最終的撞擊坑，還原了這一災難性的失控過程。

NTSB的結論與警示：人為因素是核心

NTSB最終將事故的“可能原因”直接判定為：“飛行員未能在存在冰凍沉淀物的條件下，在起飛前對飛機進行除冰并啟動機翼和安定面防冰系統”，由此導致的結冰“引發了氣動失速和失控”。報告特別強調，沒有發現任何證據表明飛機本身存在機械故障或系統失效。這意味著，這起事故的根源完全在于人為因素和對環境條件的應對失當。NTSB在報告中還警示性地指出，即使是短暫暴露在冰凍沉淀物中，也可能在飛機表面形成危險的污染物，必須嚴格按照規定使用除/防冰措施。

結語：安全紅線不容觸碰

這起飛鴻300的墜毀事故，再次以血的教訓凸顯了航空安全中最基本也最核心的原則：嚴格遵守操作規程，絕不心存僥幸。尤其是在面臨結冰等惡劣天氣條件時，除冰和防冰程序絕非“可選項”，而是保障飛行安全的生命線。飛行員持有最高級別的ATP執照，反而更警示我們經驗并不能替代對規則的敬畏和對細節的關注。每一次起飛前細致的檢查、對天氣條件的準確評估、對檢查單不折不扣的執行、以及在遇到困難時堅持安全第一的決策原則，都是防止類似悲劇重演的關鍵。冰封之翼下的安全紅線，必須時刻堅守，不容絲毫逾越。

河南工業貿易職業學院低空經濟安全發展實驗室
全國低空經濟安全發展行業產教融合共同體秘書處