支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種常見的慢性氣道疾病。規范化的診療、有效的臨床管理，對于提高哮喘的控制水平、改善患者生活質量及降低疾病負擔具有重要作用。正值世界防治哮喘日到來之際，康迅網特邀山東第一醫科大學第一附屬醫院董亮教授，圍繞“哮喘的規范化治療與管理”展開分享，以供臨床參考。

專家簡介

山東第一醫科大學第一附屬醫院 董亮教授

醫學博士，博士生導師，主任醫師，教授

山東省呼吸疾病研究所所長

山東省衛生健康委員會呼吸質量控制中心主任

國家呼吸內科專業醫療質量控制中心委員

中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組、遺傳與罕見病學組委員

中國醫師協會呼吸醫師分會哮喘與變態反應工作委員會委員

山東省醫師協會呼吸疑難罕見病醫師分會主任委員、呼吸醫師分會副主任委員

山東省醫學會支氣管哮喘多學科聯合委員會主任委員

山東省醫學會呼吸病學分會副主任委員、哮喘學組組長

一、概述

哮喘是由多種細胞包括嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、固有淋巴樣細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞以及細胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病。

1.炎癥導致氣管平滑肌肥大和杯狀細胞化生，引起氣管痙攣、黏液分泌和氣道重塑。

2.非炎癥過程也與哮喘進展有關。

3.遺傳變異和表觀遺傳學影響肺組織中蛋白質的表達。而其他包括激酶、適配器蛋白、ORMDL3、Gasdermin B和基質金屬蛋白酶等在內的分子也通過不同方式驅動哮喘的進展。

二、診斷

1.典型癥狀

以下特征的存在，會增加患者診斷哮喘的概率：（1）喘息、氣短、咳嗽和/或胸悶的呼吸道癥狀；（2）患者（尤其是成年人）會出現不止一種此類癥狀；（3）癥狀往往在夜間或清晨加重；（4）癥狀隨時間和強度而變化；（5）病毒感染（感冒）、運動、接觸過敏原、天氣變化、大笑或刺激物，如汽車尾氣、煙霧或強烈氣味，都會引發癥狀。

2.輔助檢查

（1）肺功能檢查

哮喘患者肺功能檢查的特點及考慮因素、定義、標準詳情見表1。

表1 肺功能檢查

注：FEV1為第一秒用力呼氣量；SABA為短效β2受體激動劑；LABA為長效β2受體激動劑；PEF為呼氣峰值流速；ICS為吸入性糖皮質激素；FVC為用力肺活量

（2）支氣管激發試驗

· 評估可變呼氣氣流限制的選擇之一是支氣管激發試驗，可評估氣道高反應性。

· 誘發因子包括吸入的乙酰甲膽堿、組胺、運動、過度通氣或吸入甘露醇。

· 在未服用吸入性糖皮質激素的患者中，陰性結果有助于排除哮喘，但陽性結果并不總是意味著患者患有哮喘，還必須考慮癥狀模式和其他臨床特征。

（3）其他

· 過敏原檢測：皮膚點刺試驗或測量血清中特異性免疫球蛋白E的水平來確定。

· 影像學檢查：影像學檢查并不常規用于哮喘的診斷，但對于難以治療的成人哮喘患者，可能有助于調查合并癥或替代診斷的可能性。

3.診斷及臨床首診流程

哮喘的診斷基于特征性癥狀模式病史和可逆性氣流受限證據。臨床應記錄患者支氣管擴張劑反應試驗和其他檢驗結果。盡可能在治療前對患者進行檢查，例如，在患者開始使用控制藥物前記錄哮喘診斷證據，因為通常患者使用控制藥物后難以確診哮喘，臨床首診流程詳情見圖1。

注：哮喘為支氣管哮喘；PEF為呼氣峰值流速

圖1 臨床首診流程圖

4.鑒別診斷

鑒別診斷需根據患者的年齡、癥狀等綜合判斷，詳情見表2。

表2 哮喘的鑒別診斷

三、治療

1.哮喘的常規治療建議

（1）成人和青少年（12歲以上）重度哮喘患者不應停止吸入性糖皮質激素（ICS）-福莫特羅的維持劑量。

（2）對于使用ICS-福莫特羅作為維持治療的患者，可以使用ICS-福莫特羅作為緩解用藥；對于使用ICS-長效β2受體激動劑（非福莫特羅）作為維持治療的患者，可以使用短效β2受體激動劑（SABA）作為緩解用藥。

（3）根據2024年全球哮喘防治創議指南，哮喘治療方案中對SABA的使用建議進行了重要調整，反對單獨使用SABA作為哮喘的常規治療。SABA應與ICS聯合使用作為控制藥物。

2.哮喘的階梯治療

哮喘需根據患者情況進行階梯治療，詳情見圖2。

注：ICS為吸入性糖皮質激素；LAMA為長效抗膽堿能拮抗劑；SABA為短效β2受體激動劑；哮喘為支氣管哮喘

圖2 哮喘的階梯治療

1.當哮喘癥狀控制，并且肺功能穩定至少達到3個月，可以考慮降級。如果患者有急性加重風險因素，如在過去1年有急性加重史，或持續氣流受限，降級治療需在嚴密監督下實施。

2.選擇合適的時機（無呼吸道感染、非旅行階段、非妊娠期）進行降階梯治療。

3.將每一個降級均認為是1個治療試驗，記錄患者的哮喘狀態（癥狀控制、肺功能和危險因素）。提供清楚的指導意見；提供書面哮喘行動方案和保證患者有充足的藥物，必要時恢復到初期的劑量；監督癥狀和呼氣峰值流速；制定隨訪日程。

4.間隔3個月將ICS降低到25%~50%是可行的和安全的。

四、患者管理

1.長期目標

（1）實現對癥狀的良好控制并保持正常的活動水平。

（2）盡量減少與哮喘有關的死亡、惡化、持續氣流受限和不良反應的風險。

2.個性化的哮喘管理

評估、調整治療和審查的持續循環。

3.哮喘的長期管理

（1）每3~6個月對患者進行復查，內容包括①臨床哮喘指標（癥狀控制、惡化、肺功能）；②并發癥；③患者急性加重的風險因素；④治療（檢查吸入器技術和依從性、審查對附加治療的需要、評估包括口服糖皮質激素在內的不良反應、優化合并癥管理和非藥物策略）；⑤關注患者的社會和情感需求。

（2）定期醫患溝通，內容包括①治療結局的評估；②患者的顧慮；③哮喘惡化或其他風險的行動計劃；④改變治療藥物（哮喘和非哮喘）及潛在的不良反應；⑤加快審查藥物的指征和聯系細節。

審稿專家丨山東第一醫科大學第一附屬醫院 董亮教授