近期，幾則醫(yī)療事故再度將醫(yī)療安全推向輿論風暴眼。

中日友好醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師肖某出軌6名女性，并致多人懷孕。更有爆料稱，去年7月5日，肖某與出軌對象董某一同做手術，無故離開崗位，致使病人麻醉昏迷40分鐘后才又回歸崗位開始手術。經(jīng)核查，舉報材料反映的肖某個人問題基本屬實。醫(yī)院現(xiàn)已開除肖某黨籍，并解除聘用關系。

4月26日，一名30歲男子在南昌市生殖醫(yī)院做手術后次日身亡。據(jù)堂姐鄧女士稱，弟弟新婚兩個月，為生孩子才到該院做小手術。同樣，今年3月10日，汕頭22歲的盧女士在廣東省第二人民醫(yī)院接受輸卵管堵塞微創(chuàng)手術后，被推入復蘇室等待全麻蘇醒，卻因醫(yī)護人員操作不規(guī)范，長時間缺氧導致腦死亡，至今已昏迷近50天。

2月11日，安徽亳州張女士反映，父親春節(jié)前在亳州市中醫(yī)院肝臟手術中，一枚15毫米針頭竟遺留體內(nèi)，專家會診后建議不取出。涉事醫(yī)院稱針頭為“滑落”，器械供應商與家屬因賠償金額分歧仍協(xié)商未果。

在標準化流程嚴密的現(xiàn)代手術室，醫(yī)務人員竟能無故離崗40分鐘，微創(chuàng)手術卻暗藏醫(yī)療隱患，一根針頭仍能逃脫層層清點。醫(yī)療系統(tǒng)的確定性外殼下，仍有許多不被發(fā)現(xiàn)的“隨機性”隱于暗處。

一臺手術的安全，不僅取決于醫(yī)生的技術，更與無數(shù)常見但容易被忽視的“隨機事件”緊密捆綁：主刀醫(yī)生是否因連軸手術陷入決策疲勞？器械護士是否因突發(fā)調(diào)班打亂協(xié)作默契？這些看似無關的變量，如同隱形的骰子，悄然改寫患者的命運。

哈佛大學醫(yī)學院教授阿努帕姆·杰納與美國馬薩諸塞州綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護科醫(yī)生克里斯托弗·沃舍姆認為：“醫(yī)生和患者常常認為醫(yī)療決策是基于科學研究的深思熟慮，但現(xiàn)實是，醫(yī)學治療也可能是混亂的、復雜且不確定的，隨機性會在很大程度上影響我們提供和接受的醫(yī)療服務。”

在兩位專家學者的新書《醫(yī)學的隨機行為：影響醫(yī)生、患者和塑造我們健康的隱藏力量》中，他們向讀者充分展示，醫(yī)療從來不是流水線上的精密零件，而是人性、系統(tǒng)與隨機事件的角力場。

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心臟病發(fā)作也有好時機？

應該選擇有經(jīng)驗的老醫(yī)生還是新手小白？

是否接受醫(yī)生建議的手術？

保守治療還是全力治療？

這些問題意義重大，可能影響每一個人的健康、生活和生命。兩位作者在書中逐個回答了這些每個人都可能會面臨的醫(yī)療難題，幫助每一位患者及家屬做出最不留遺憾的選擇，提醒每一位醫(yī)務工作者做出最準確恰當?shù)尼t(yī)療決策。

*以下內(nèi)容摘編自《醫(yī)學的隨機行為：影響醫(yī)生、患者和塑造我們健康的隱藏力量》

[美]阿努帕姆·杰納 ; [美]克里斯托弗·沃舍姆

ADHD被過度確診了

在小學同一年級中，學生的年齡最大可相差近1歲。由于入學以年度為界（每年9月1日），8月出生的孩子常成為班級中年齡最小的成員，其發(fā)育成熟度與年長同學存在顯著差距，卻需面對相同的學習要求和行為標準。

作者巴普與其哈佛大學團隊的研究發(fā)現(xiàn)，這種相對年齡差異可能影響ADHD（注意缺陷多動障礙）的診斷率。他們假設：年齡較小的兒童因難以達到課堂專注力和行為控制要求，更易被教師懷疑存在ADHD癥狀，進而促使家長尋求醫(yī)學診斷。

通過對比采用9月1日為入學截止日的各州，團隊發(fā)現(xiàn)：8月出生（年級最小）的兒童ADHD診斷及治療率比前一年9月出生（年級最大）的同班兒童高出34%。并且，與 9 月出生的孩子相比，8 月出生的 ADHD 患兒平均多接受了120 天的藥物治療。

換句話說，年齡較小的 ADHD 患兒受到了更嚴格的治療，盡管這些孩子并不一定存在生物學意義上的不足。隨著孩子年齡的增長，他們的行為可能會看似“有所改善”，醫(yī)生和家長可以很合理地將其歸因于藥物的作用，從而導致孩子繼續(xù)服藥。然而，兒童行為變化的真正原因可能僅僅是他們正在不斷成熟，與同齡人之間的相對年齡差距開始逐漸縮小。

可以說，入學年齡界限等隨機因素可能會導致 ADHD 的過度診斷和過度。

此外，由于 ADHD 缺乏大多數(shù)疾病診斷所依據(jù)的客觀標準 ，比如實驗室檢驗、影像學檢查或生理學測量，想要準確診斷 ADHD 還是非常具有挑戰(zhàn)性。實際上，兒童的癥狀信息大多來自父母或看護人的轉述，其準確性本就有待商榷，更何況有時家屬們會提供大量的信息，從中分辨出診斷的要點也是一項艱巨的任務。

在疾病具有客觀檢測指標的情況下，診斷通常會相對容易一些，例如通過血壓或細胞計數(shù)等直觀的數(shù)值測量，誤判的可能性會相對較低。

然而，在醫(yī)學領域，診斷一般來說并不是簡單明確的。即使醫(yī)生能夠掌握全面且準確的信息，也仍然存在許多挑戰(zhàn)。相同的癥狀或相近的檢查結果也可以被解釋為不同的疾病。同一種疾病在不同患者身上也可能呈現(xiàn)出不同的癥狀。綜合所有信息和檢查結果后，醫(yī)生會運用專業(yè)知識進行推理，結合個人經(jīng)驗，最終做出診斷。總之，這是一個涉及主觀判斷的過程，容易受到信息偏差和認知誤區(qū)的干擾，可能導致錯誤的診斷結果。

加州大學教授、“臨床大師”古普里特·達利瓦爾指出：“絕大多數(shù)醫(yī)學生和醫(yī)生都會不自覺地依賴直覺進行推理并做出診斷，而這也是我們在日常生活做出決策的思維方式。”達利瓦爾認為解決之道在于，醫(yī)生應該專注于診斷推理過程本身，將其視為一個值得改進和精通的程序。

換句話說，醫(yī)生們只有意識到這種偏差的存在，才能避免治療前一個患者的經(jīng)驗對下一個患者的診斷造成不合理的影響。

過診、漏診與誤診的罪魁禍首

診斷錯誤有很多形式，除了過度診斷，還有漏診（把實際存在的病癥誤認為正常情況）與誤診（將一種疾病錯誤地診斷為另一種）。任何一種診斷錯誤都可能導致患者接受不必要的治療或錯過必要的治療，甚至危及生命。

2015 年，美國國家醫(yī)學院發(fā)布了一份重要報告，該報告由一組醫(yī)生和研究人員（作者巴普是參與者之一）合作撰寫，內(nèi)容涉及改進醫(yī)療診斷。通過對數(shù)十年的數(shù)據(jù)進行研究，研究團隊得出結論，診斷錯誤一直是醫(yī)療保健領域的常見缺陷，并且仍然普遍存在。在門診就診的美國成年人中，大約有 5% 的人會經(jīng)歷診斷錯誤，而其中 10% 的診斷錯誤可能導致患者死亡。此外，高達17% 的醫(yī)院不良事件可以歸因于診斷錯誤。這些數(shù)據(jù)表明，大多數(shù)人在一生中的某個時刻都可能會遭遇診斷錯誤，它可能會帶來生死攸關的后果。

美國國家醫(yī)學院發(fā)布的有關診斷錯誤的報告也指出，導致錯誤的根本原因多種多樣，包括醫(yī)生、患者及其家屬之間的協(xié)作和溝通不足，醫(yī)療保健體系設計未能很好地支持診斷過程，對醫(yī)生的診斷能力反饋不足，以及缺乏鼓勵披露診斷錯誤的透明的輿論環(huán)境等。這一系列情況都妨礙了醫(yī)生從不良事件中吸取教訓并改進診斷。

溝通是醫(yī)療決策的第一道門檻。除了醫(yī)生需要盡可能引導患者表達自己的感受與病癥，各醫(yī)護部門的協(xié)調(diào)與溝通同樣影響醫(yī)療決策。比如，造影科的醫(yī)生及時與急診科大夫溝通患者CT結果與癥狀等。

同時，醫(yī)生可能會做出錯誤的診斷，但系統(tǒng)由于設置方面的原因，很難對醫(yī)生的診斷做出反饋。對于在醫(yī)院從事醫(yī)療工作的醫(yī)生來說，通常只有在診斷錯誤被立即指出來時才會意識到問題。一旦患者離開醫(yī)院，醫(yī)生就只能寄希望于自己的診斷是正確的。

一項研究估計，每年有數(shù)千名患者在從急診科出院后的一周內(nèi)去世。盡管一周內(nèi)可能會出現(xiàn)新的健康問題，但漏診往往是導致許多這類死亡事件的原因之一。

科室最好的大夫出差了，我還要繼續(xù)手術嗎？

常識普遍認為，醫(yī)院的醫(yī)生數(shù)量變少是不利的。比如，當醫(yī)院在周末人手不足時，心臟病發(fā)作等急診患者可能無法得到及時且有效的治療，從而影響治療效果。然而，醫(yī)生數(shù)量變少是否就一定會對醫(yī)療質(zhì)量和患者安全產(chǎn)生負面影響？

巴普與克里斯研究了2002—2011 年美國舉辦大型心臟病學會議的數(shù)據(jù)，詳細調(diào)查了十年間全美各地因心臟病發(fā)作、心臟停搏或心力衰竭而住院的患者信息與病情，收集并分析了超過 20 萬名患者的數(shù)據(jù)。

然而，研究結果與人們的預期相反，在6 000多名出現(xiàn)了心力衰竭或心臟停搏的高危人群中，在全美心臟病學會議期間住院的患者死亡率明顯低于非會議期間。也就是說，在醫(yī)生人數(shù)較少的時候就診的高危患者，比在醫(yī)生正常工作的時候就診的患者，更有可能在治療中存活下來。高危心力衰竭患者在非會議期間的 30 天死亡率約為 25%，而在學術會議期間，30 天死亡率則降至 17%。同樣，在心臟停搏患者中，也觀察到了類似的情況：在非會議期間入院的高危心臟停搏患者死亡率為 69%，而在會議期間入院的患者死亡率為 59%。與此同時，心臟病發(fā)作的死亡率似乎并未發(fā)生顯著變化。

接下來的問題是：患者接受的護理是否存在差異？事實證明，確實存在差異。巴普與克里斯發(fā)現(xiàn)，在非會議期間，心臟支架植入（一種改善心臟病患者心臟血流的侵入性手術）在高危患者中的使用率為 28.2%，而在會議期間這一比例降至 20.8%。

所有醫(yī)療服務，尤其是心臟支架植入等侵入性手術，都存在風險和益處。有些臨床決定是明確且直接的，比如，對一個沒有其他重大疾病的中年人來說，那么選擇心臟支架植入通常是正確。但其他一些決定則更為復雜：對患有多種疾病的老年人來說，即使他的心臟病類型與前述中年人完全相同，心臟支架植入的風險也可能會大于益處。如果一些醫(yī)生傾向于為這類患者實施支架植入手術，那么總體而言，這些患者很可能會因為這種手術而受到傷害。因此，對于這類患者，少做一些醫(yī)療干預或許會更好。

這些研究結果存在爭議，許多心內(nèi)科醫(yī)生認為它們令人難以置信。盡管受到批評者的質(zhì)疑，這些研究結果仍以令人信服的方式表明，某些形式的侵入性心臟治療手段在臨床上可能被過度使用了，這主要是因為心內(nèi)科醫(yī)生缺乏精確的指導方針來判斷哪些病人能從這樣的治療中受益，哪些病人不能。

傾向于“過度治療”的醫(yī)生可能會為那些會從手術中面臨更多風險而不是益處的患者實施手術，從而導致部分患者的治療效果更差。相反，傾向于“保守治療”的心內(nèi)科醫(yī)生也可能會使那些本可以從手術中獲益的患者錯過手術。作為一名醫(yī)生，你可能時刻受到“反事實”的困擾：如果我采取了行動，患者是否會獲得更好的療效？如果我沒有采取行動，又會怎樣呢？

“減少醫(yī)療干預”并不是新近提出的觀點，但這與人們的直觀感受相悖。比如，人們可能會認為，如果心臟病是由冠狀動脈堵塞引發(fā)的，那么打通堵塞的動脈應該是對治療有利的吧？同理，乳房 X 光檢查和宮頸涂片檢查對于及早發(fā)現(xiàn)乳腺癌和宮頸癌是有效的，那么為何不能頻繁檢查？但在醫(yī)學領域，我們有時會發(fā)現(xiàn)減少檢查、治療流程以及給患者的信息量反而能帶來更好的效果。

結語

從ADHD的過度診斷，到心臟疾病的過度醫(yī)療干預，診斷錯誤、過度醫(yī)療與溝通斷層往往源于認知局限與系統(tǒng)缺陷——醫(yī)生依賴直覺，患者困于信息差，而反饋機制的缺失使錯誤難以修正。

《醫(yī)學的隨機行為》的兩位作者，總結了幾十年來的醫(yī)學研究與一線救護經(jīng)驗，幫助患者、家屬與醫(yī)生做出更好的醫(yī)療決策。醫(yī)療的終極挑戰(zhàn)，或許在于平衡科學與人性，在不確定性中做出最接近“正確”的選擇——這不僅需要醫(yī)生的自省與技術進步，更需構建透明、協(xié)作的醫(yī)療生態(tài)，讓隨機性不再成為健康的暗礁。

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