作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會

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分診不當(dāng)不僅意味著醫(yī)療事故風(fēng)險，更可能讓苦心經(jīng)營的診所口碑毀于一旦。本文將帶您穿透教科書式的理論，直面分診實踐中那些令人窒息的抉擇時刻。

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摘要

分診是一種系統(tǒng)化分類方法，用于獸醫(yī)對患者進(jìn)行優(yōu)先級劃分，以確保最緊急的患者優(yōu)先得到診治。分診從向?qū)櫸镏魅双@取簡要病史和進(jìn)行分診檢查開始。

關(guān)鍵詞：分診；電話分診；初步檢查；二次檢查；身體系統(tǒng)；灌注參數(shù)

一、分診的起源

“分診”（Triage）一詞源于法語單詞“trier”，意為“分類”。分診的目的是根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度對其進(jìn)行分類和優(yōu)先處理。這一過程通過系統(tǒng)化評估臨床參數(shù)，確保最緊急的患者優(yōu)先接受治療（Covey, 2018）。

分診可以通過電話、候診室或住院患者中進(jìn)行（Covey, 2018）。完成分診檢查后，獸醫(yī)護(hù)士需將患者分類為“不穩(wěn)定需要立即治療”或“穩(wěn)定可以等待”。本文將討論如何進(jìn)行分診檢查、檢測到危及生命時的應(yīng)對方法，以及如何對患者進(jìn)行分類。

二、電話分診

當(dāng)寵物主人擔(dān)心寵物的健康狀況或受傷時，通常會首先撥打獸醫(yī)診所的電話咨詢。電話分診的目的是判斷寵物是否需要立即就診，還可以安排常規(guī)預(yù)約（Covey, 2018）。

電話分診的局限在于無法對患者進(jìn)行直接的身體檢查，因此需要根據(jù)主人提供的信息進(jìn)行判斷。最新研究揭示，半數(shù)飼主會弱化癥狀嚴(yán)重性。這要求在判斷時必須格外謹(jǐn)慎。

通過獲取患者的特征（品種、年齡、性別、絕育狀態(tài)以及已知的病況）可以幫助識別潛在的疾病傾向。盡量使用清晰、簡潔的問題快速收集相關(guān)病史（即“簡要病史”）。

1.1 一些有效問題的示例

“您主要擔(dān)心什么？”

“您什么時候第一次注意到這些癥狀？”

“寵物正在服用哪些藥物？”

“寵物是否接觸過毒物？”如果寵物最近攝入了毒物，盡管可能不會立即危及生命，但應(yīng)建議主人盡快就診，以防止?jié)撛诘膰?yán)重后果。

當(dāng)主人對寵物的神經(jīng)、循環(huán)或呼吸系統(tǒng)存在嚴(yán)重?fù)?dān)憂時，應(yīng)建議立即就診。避免詢問不必要的問題，以免延誤到診時間。同時，收集額外的信息有助于臨床團(tuán)隊提前準(zhǔn)備必要的設(shè)備，如擔(dān)架、氧氣設(shè)備和急救包（Covey, 2018）

如果寵物涉及創(chuàng)傷，詢問主人是否有明顯的傷口、出血或骨折，可以幫助團(tuán)隊為患者的到來做好準(zhǔn)備。同時，應(yīng)向主人提供如何安全運(yùn)輸寵物的建議。

1.2 問題設(shè)計與信息收集

使用封閉式問題（是/否回答）可以在主人情緒緊張或激動時更好地控制對話，例如：

“寵物對您的呼喚有反應(yīng)嗎？”

“寵物能走路嗎？”

“寵物是否有出血？”

對于被建議立即到診的緊急病例，應(yīng)獲取預(yù)計到達(dá)時間，并向主人提供診所的地址和聯(lián)系方式，尤其是首次來診的主人（Covey, 2018）。

三、分診初步檢查

當(dāng)急診患者到達(dá)診所時，分診檢查應(yīng)主要以身體系統(tǒng)評估為起點(diǎn)（包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)）。60-90秒的快速檢查，用于評估最關(guān)鍵的臨床參數(shù)，從而識別危及生命的異常情況（Covey, 2018）。醫(yī)生需要在檢查的同時獲取簡要病史，如未發(fā)現(xiàn)危及生命的異常，可在稍后采集更詳細(xì)的病史（Jordan and Brainard, 2011；Brown and Drobatz, 2018）。

分診檢查可在2分鐘內(nèi)完成，評估的六項灌注參數(shù)包括： 意識狀態(tài)和步態(tài)、心率、呼吸、黏膜顏色、毛細(xì)血管再充盈時間、脈搏質(zhì)量。

這些參數(shù)可全面評估患者的主要身體系統(tǒng)和灌注狀態(tài)。如在分診檢查中發(fā)現(xiàn)危及生命的異常，需立即將患者送入治療室，進(jìn)行進(jìn)一步評估（Reineke, 2015）。

3.1 意識狀態(tài)與步態(tài)異常

嚴(yán)重的意識狀態(tài)改變（如昏迷、過度興奮、癲癇發(fā)作等）需立即干預(yù)以防止不可逆損害（Brown and Drobatz, 2018）。

意識狀態(tài)分級包括：過敏（對刺激的反應(yīng)過度或異常警覺）、遲鈍（警覺性下降）、嗜睡（意識水平下降，但可喚醒）、昏睡（對刺激無反應(yīng)，但對強(qiáng)烈刺激有反應(yīng)）、昏迷（對任何刺激均無反應(yīng)）。

步態(tài)：步態(tài)異常不一定直接危及生命，但可能提示脊髓損傷或功能障礙。對于懷疑脊髓功能障礙或損傷的患者，應(yīng)優(yōu)先處理，因為及時治療是保護(hù)脊髓功能的關(guān)鍵（Covey, 2018）。

3.2 心率異常

· 心臟驟停：危及生命的緊急情況，需要立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)并通知獸醫(yī)。

· 心動過速：心率>120次/分鐘（犬）或>220次/分鐘（貓）（Newfield, 2018）。恐懼、壓力或疼痛常導(dǎo)致心動過速，通常不危及生命。但因休克、心臟病或敗血癥引起的心動過速，則可能危及生命。

· 心動過緩：心率<60次/分鐘（犬）或<160次/分鐘（貓）（Newfield, 2018）。心動過緩可能是貓休克的常見表現(xiàn)，或與心律失常或高鉀血癥有關(guān)。

· 脈搏短絀：心跳次數(shù)＞脈搏次數(shù)。

· 心音低沉：提示心包積液或胸腔疾病。

· 雜音或心律失常（Reineke, 2015）。

3.3 呼吸頻率與呼吸用力異常

· 呼吸暫停：危及生命的緊急情況，需要立即進(jìn)行氣管插管及手動通氣。

· 呼吸急促：呼吸頻率>40次/分鐘（Reineke, 2015）。可能由呼吸功能受損、興奮、恐懼、疼痛、休克或貧血引起。

· 呼吸過緩或呼吸抑制：需要進(jìn)一步評估，可能危及生命。

· 呼吸困難：需要快速干預(yù)，如氧療和鎮(zhèn)靜。典型表現(xiàn)包括貓張口呼吸、前肢外展、頭頸伸展（以減少胸腔壓迫并招募輔助呼吸（Jordan and Brainard, 2011）。

· 異常呼吸模式：吸氣困難提示上呼吸道梗阻；呼氣困難提示小氣道梗阻；矛盾性呼吸則表現(xiàn)為胸腹壁運(yùn)動不同步，胸腹肌在吸氣時向內(nèi)塌陷（Reineke, 2015；Waddell and King, 2018）。

· 呼吸音異常：如鼾音或喘鳴提示上呼吸道梗阻，需立即評估（Reineke, 2015）。

· 肺音異常：如肺部爆裂音或哮鳴音。

· 肺音消失：可能提示肺萎陷、肺實變或胸腔疾病（Holgate, 2008；Sharpe, 2015）。

3.4 黏膜評估異常

· 蒼白/白色黏膜：可能提示血管收縮，并伴隨低灌注、低體溫或貧血（Jordan and Brainard, 2011）。

· 磚紅色黏膜：提示血管擴(kuò)張，常見原因包括炎癥、感染或高熱。櫻桃紅色黏膜可能由一氧化碳中毒引起。

· 黃疸色黏膜：與膽紅素水平升高相關(guān)，可能由肝病、溶血或膽管阻塞引起。

· 發(fā)紺黏膜：提示嚴(yán)重缺氧，是晚期或嚴(yán)重低氧血癥的表現(xiàn)。

· 棕色或土黃色黏膜:可能提示對乙酰氨基酚（撲熱息痛）中毒，這種中毒可導(dǎo)致高鐵血紅蛋白的形成（Jordan and Brainard, 2011）。

· 干燥或粘稠的黏膜：通常是脫水的表現(xiàn)，也可能在健康的犬快速喘氣時出現(xiàn)。

3.5 毛細(xì)血管再充盈時間（CRT）異常

快速的CRT（<1秒）：提示血流增加，可能由血管擴(kuò)張引起，例如炎癥、感染或高熱（Jordan and Brainard, 2011）。

延遲的CRT（>2秒）：提示血流減少，可能存在外周灌注不良（Jordan and Brainard, 2011）。

一般CRT評估需結(jié)合黏膜顏色綜合判斷：

磚紅色黏膜伴快速CRT：常見于休克的代償階段或全身炎癥。

蒼白黏膜伴延遲CRT：提示灌注不良，可能為失代償性休克。

蒼白黏膜但CRT正常（1-2秒）：可能提示低紅細(xì)胞水平（貧血）。

3.6 脈搏

搏動強(qiáng)烈的脈搏：描述為高而窄的脈搏。

微弱或細(xì)弱的脈搏：描述為低而窄的脈搏（Hansen, 2009）。

如果單肢或雙后肢無脈搏，可能提示動脈血栓栓塞（Jordan and Brainard, 2011）。

四、患者分類

完成所有灌注參數(shù)的評估后，可為患者分配適當(dāng)?shù)姆衷\級別。目前有多種分診評分系統(tǒng)，盡管最初為人類設(shè)計，但部分已調(diào)整適用于獸醫(yī)患者（Covey, 2018）。常見的分診系統(tǒng)如下：

Manchester Triage Scale采用五級結(jié)構(gòu)：

一級：復(fù)蘇（立即處理）

二級：緊急（幾分鐘內(nèi)處理）

三級：急需（30分鐘內(nèi)處理）

四級：不太緊急（1小時內(nèi)處理）

五級：非緊急（可以等待）

動物創(chuàng)傷分診（ATT）評分系統(tǒng)：

這是第一個獸醫(yī)分診系統(tǒng)，通過六項體格檢查結(jié)果（灌注、心臟、呼吸、眼/肌肉/皮膚、骨骼、神經(jīng)）評分，分值為0-3。得分越高，說明病情越嚴(yán)重，優(yōu)先級越高（Ash et al, 2018）。

獸醫(yī)分診列表（VTL）：基于曼徹斯特分診量表的顏色編碼系統(tǒng)：

紅色：立即處理

橙色：15分鐘內(nèi)

黃色：30-60分鐘內(nèi)

綠色：120分鐘內(nèi)

小型診所可采用簡單的“紅黃綠”交通燈系統(tǒng)，大型醫(yī)院則可能需要更詳細(xì)的多級系統(tǒng)。

二次檢查

初步檢查的目標(biāo)是穩(wěn)定患者生命體征或確認(rèn)無危及生命的問題。一旦完成初步檢查，獸醫(yī)會進(jìn)行二次檢查，涵蓋患者的全面體格評估，并從寵物主人處獲取詳細(xì)病史。二次檢查的目的是識別初步檢查中未評估的問題（Poli, 2021）。

五、結(jié)論

在生死時速的急診戰(zhàn)場，分診已超越單純的技術(shù)范疇，演變?yōu)槿诤厢t(yī)學(xué)智慧、科技洞察與人本關(guān)懷的決策藝術(shù)。當(dāng)我們凝視那些候診區(qū)里看似平靜的生命，每個細(xì)微參數(shù)的捕捉都是與死神的智力博弈。

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關(guān)鍵點(diǎn)

分診可以通過電話、候診室以及住院患者中進(jìn)行。

·分診檢查旨在識別危及生命的異常情況，以便盡早啟動相應(yīng)的治療措施。

·分診檢查是一項耗時60–90秒的快速評估，用于獲取最關(guān)鍵的臨床參數(shù)信息。

·重要身體系統(tǒng)對于維持細(xì)胞和組織的灌注至關(guān)重要。任何一個系統(tǒng)的顯著異常都可能危及患者生命。

·獸醫(yī)在初步檢查中評估患者的狀態(tài)，并針對存在危及生命的情況下達(dá)挽救生命的治療指令。

·當(dāng)患者穩(wěn)定后，獸醫(yī)會進(jìn)行二次檢查，以識別初步檢查未能評估的其他異常問題。

參考文獻(xiàn)

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14 Waddell LS, King LG. General approach to respiratory distress. In: King LG, Boag A (eds). BSAVA manual of canine and feline emergency and critical care. 3rd edn. Gloucester: BSAVA; 2018:93–122

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文章來源|The Veterinary Nurse

翻譯編輯|張秋雁

審 核|郭羽麗