近些年，國家醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)篩查鎖定藥品重復(fù)銷售、串換等違規(guī)行為。與此同時，7月1日起將實(shí)施掃碼結(jié)算新規(guī)要求，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銷售藥品時必須掃碼驗(yàn)證追溯碼，否則無法進(jìn)行醫(yī)保基金結(jié)算。

這些政策直擊當(dāng)前藥品流通領(lǐng)域的頑疾——從地鐵口張貼的“回流藥”小廣告到藥店貨架上的二次銷售藥品，從互聯(lián)網(wǎng)診療處方流轉(zhuǎn)中的超量開藥到醫(yī)保基金的“杠桿套利”，一系列現(xiàn)象正在挑戰(zhàn)監(jiān)管底線，威脅公眾用藥安全與醫(yī)保基金安全。

撕掉藥品的“牛皮癬”，直擊回流藥黑色產(chǎn)業(yè)鏈源頭

小廣告一直被稱為城市的“牛皮癬”，近日，有讀者反饋地鐵口等人流密集處經(jīng)常早上能見到張貼著“回流藥”字樣的小廣告，順著線索筆者來到了地鐵站點(diǎn)附近，站點(diǎn)外的不銹鋼欄桿上已被城管部門的“牛皮癬 ”清除劑覆蓋，但殘留痕跡仍清晰可見。

“現(xiàn)在這些小廣告都貼到地鐵口了，實(shí)在太囂張。”每天在此換乘的白領(lǐng)李女士向記者展示手機(jī)拍攝的照片，“上周我還看到有人在垃圾桶旁偷偷塞傳單，內(nèi)容都是回收處方藥的。”據(jù)附近環(huán)衛(wèi)工人反映，這些廣告通常在凌晨左右張貼，清理后，很快又會卷土重來。

網(wǎng)友電動車上被貼“醫(yī)保套現(xiàn)”廣告，圖源@九命阿喵

不止小廣告，醫(yī)院等人流密集場所也成為了買賣回流藥的重災(zāi)區(qū)。網(wǎng)友游泳的魚留言道“路過醫(yī)院門口，總有人吆喝‘收靶向藥！收靶向藥！’”，而這些回流藥品最終會流入基層診所、藥店。這部分多次銷售藥品或由于儲存條件不達(dá)標(biāo)，出現(xiàn)變質(zhì)現(xiàn)象，存在嚴(yán)重安全隱患。

藥店頻現(xiàn)回流藥，藥品暴利為非法套利提供空間

小廣告的猖獗，與藥品市場暴利有關(guān)。一些高價藥品流通時溢價，部分藥品從出廠到終端售價存在數(shù)倍甚至數(shù)十倍的價差。以某補(bǔ)鐵藥為例，其出廠價為每袋1.2元，經(jīng)過5個環(huán)節(jié)到達(dá)消費(fèi)者手中時，其藥店零售價竟高達(dá)近15元，漲幅超12倍。

這種價差為藥販子提供了 “低買高賣” 的套利空間。在陜西榆林破獲的案件中，藥販子以60%的價格收購患者通過醫(yī)保購買的藥品，再以回收價加價20%轉(zhuǎn)賣，單盒藥品利潤可達(dá)數(shù)倍。

高價藥品的市場需求也為非法套利提供空間。心腦血管疾病、糖尿病等慢性病常用藥，以及抗癌藥、靶向藥等高價藥品成為套現(xiàn)重災(zāi)區(qū)。這些藥品具有臨床需求剛性，且部分患者因經(jīng)濟(jì)壓力或醫(yī)保報(bào)銷比例高，愿意通過非法渠道套現(xiàn)。例如，上海破獲的案件中，藥販子通過微信群拉攏老年人用醫(yī)保卡配藥，涉及藥品包括高血壓、糖尿病等常規(guī)藥及高價抗癌藥。

患者經(jīng)濟(jì)能力低不能報(bào)銷高昂藥品費(fèi)用，圖源電影《平原上的夏洛克》

此外，醫(yī)保報(bào)銷政策具有 “杠桿效應(yīng)”，醫(yī)保報(bào)銷比例高的藥品更容易被“套現(xiàn)”。例如，患者自付10%即可購買原價100元的藥品，再以50元轉(zhuǎn)賣給藥販子，凈賺40元。這種“杠桿套利”模式在高價藥品中尤為突出。甘肅某患者在醫(yī)院購買苯磺酸氨氯地平片僅需2.5元/盒，而藥店售價高達(dá)23元，巨大價差刺激了套現(xiàn)行為。

2024年以來，國家醫(yī)保局大力打擊回流藥等“蠶食”醫(yī)保基金行為，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、追溯碼等一系列舉措維護(hù)基金安全，守住廣大參保人的“救命錢”。今年4月起，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。值得注意的是，零售藥店首次被納入自糾自查工作中。

自糾自查之風(fēng)吹到藥店，破解追溯碼串換、超量開藥等漏洞

近年來，醫(yī)保定點(diǎn)藥店領(lǐng)域暴露的藥品管理問題頻發(fā)。如追溯碼串換、回流藥二次銷售、超量開藥、處方開具不規(guī)范等，不乏涉及當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管情況。這些問題不僅威脅藥品安全、導(dǎo)致醫(yī)保基金濫用，還反映出行業(yè)監(jiān)管與便民服務(wù)之間的深層矛盾。對此，筆者對基層藥店進(jìn)行調(diào)研，總結(jié)現(xiàn)階段藥品管理問題，探索破解管理漏洞、平衡監(jiān)管效能與民生需求的關(guān)鍵。

藥品追溯碼是藥品的電子身份證，具有“三重保險”，一是身份識別，每個追溯碼包含20位專屬數(shù)字，相當(dāng)于藥品的“身份證號”；二是生產(chǎn)溯源，通過掃碼可查看生產(chǎn)企業(yè)、生產(chǎn)批次、生產(chǎn)日期等核心信息；三是流通追蹤，完整記錄藥品從出廠到藥房的每個流通環(huán)節(jié)。

國家醫(yī)保局發(fā)文表示，自4月1日起，在銷售醫(yī)保藥品時必須采集并向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保信息平臺上傳追溯碼，在5月1日、6月1日、7月1日起分等級逐步推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全流程記錄藥品追溯碼，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)采盡采、依碼結(jié)算、依碼支付”。

隨著藥品追溯碼的強(qiáng)落地，一些藥店藥品問題也逐漸暴露，首當(dāng)其沖的是藥品多次結(jié)算。按風(fēng)險等級排序，一般包括跨省結(jié)算、同地市跨機(jī)構(gòu)結(jié)算、同地市同機(jī)構(gòu)結(jié)算。

部分藥店通過藥師幫app等線上購藥平臺進(jìn)行購藥，由上流公司供貨，該平臺使用物流運(yùn)輸至藥店，該藥店隨貨同行單、發(fā)票等手續(xù)齊全，但藥店中藥品出現(xiàn)了回流藥。例如相關(guān)報(bào)道顯示，重慶某藥店藥品通過國家醫(yī)保APP查詢，“復(fù)方氨酚烷胺膠囊”存在“一藥多銷”違規(guī)情形，涉嫌非法回流。

其中，個人賬戶使用容易存在倒賣套現(xiàn)的現(xiàn)象，藥品串換是違規(guī)結(jié)算藥品最常見的形式。一些藥店通過拍照留存已出售藥品追溯碼，在售食品、洗衣液等生活用品及食品時進(jìn)行串換，導(dǎo)致藥品被重復(fù)結(jié)算。

在走訪藥店時，筆者發(fā)現(xiàn)藥店角落堆積了一箱擺放混亂的藥品，由此引出另一藥品銷售亂象——二次售賣，即已經(jīng)社區(qū)售賣過一次，因患者退貨，但并未報(bào)廢處理，拿到了藥店進(jìn)行二次售賣，導(dǎo)致追溯碼被重復(fù)結(jié)算。

此外，一些藥店存在采集追溯碼不規(guī)范現(xiàn)象、進(jìn)貨時未對追溯碼進(jìn)行驗(yàn)證、藥品拆零銷售未標(biāo)記等行為，導(dǎo)致追溯碼出現(xiàn)重復(fù)結(jié)算。例如，藥店采購藥品時未對追溯碼進(jìn)行驗(yàn)證，前文中隨貨同行單、發(fā)票等手續(xù)齊全的藥店，隨非故意購進(jìn)“回流藥”，但在其日常進(jìn)庫過程中并沒有做到“進(jìn)貨掃碼驗(yàn)證”“賣藥必掃碼”。

“我們之前一直在電視上看見‘回流藥’，沒想到真的發(fā)生在我們身邊了。”談及掃碼槍和掃碼流程，藥店負(fù)責(zé)人向筆者展示藥店自己的掃碼系統(tǒng)，該系統(tǒng)并不能識別回流藥。同時，當(dāng)?shù)厮幤纷匪荽a的宣傳仍有不足。

依托電子處方流轉(zhuǎn)政策，藥店作為互聯(lián)網(wǎng)診療處方的線下履約終端，通過對接線上平臺獲取合規(guī)處方。互聯(lián)網(wǎng)診療為慢性病患者提供復(fù)診開方服務(wù)后，藥店可憑借地理位置優(yōu)勢承接處方流轉(zhuǎn)，同時，借助O2O即時配送網(wǎng)絡(luò)，藥店可將藥品銷售半徑從門店周邊擴(kuò)展至全城，滿足急癥用藥、便捷購藥需求。在此背景下，一些可互聯(lián)網(wǎng)診療的慢病定點(diǎn)藥店成為蠶食醫(yī)保基金的溫床。

“（我使用的藥物）醫(yī)院只能開膠囊，開不出來片劑，片劑效果更好，只有這家藥店可以購買。”一位患者對筆者表示。作為該市唯一一家慢性病定點(diǎn)藥店，該藥店人流量極大，小小的空間擠滿了前來開藥的患者。

2023 年《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則》明確，互聯(lián)網(wǎng)診療僅限常見病、慢性病復(fù)診，醫(yī)生需基于實(shí)體醫(yī)院首診記錄開具處方。且自2025年1月1日起，“雙通道”藥品處方必須通過醫(yī)保電子處方中心流轉(zhuǎn)，全面取消紙質(zhì)處方。超量開藥、處方開具不規(guī)范、與慢病診斷不符等問題在一些慢病定點(diǎn)藥店中顯現(xiàn)。

部分省份規(guī)定，醫(yī)師嚴(yán)格評估后，續(xù)開長期處方量可延長至最長不超過12周，并在病歷中記錄，患者通過簽字等方式確認(rèn)。據(jù)報(bào)道，某藥店處方顯示，參保人累計(jì)5個月內(nèi)，購買可使用12個月的藥品，這明顯超出了政策規(guī)定購買藥品的范疇。

此外，處方不規(guī)范現(xiàn)象偶有發(fā)生。如處方藥品與處方慢病診斷不符，某患者處方顯示購買治療支氣管炎、鼻竇炎藥品，處方上卻診斷為惡性腫瘤門診治療，無所購藥品相關(guān)診斷。這類處方不規(guī)范問題還體現(xiàn)在簽名醫(yī)師當(dāng)日未坐診、系統(tǒng)簽單秒過審核不足等方面。

在調(diào)研過程中，筆者發(fā)現(xiàn)一些藥店監(jiān)控設(shè)備并沒有對準(zhǔn)收銀臺，負(fù)責(zé)人表示錄像儲存時間只有半個月，遠(yuǎn)低于當(dāng)?shù)刂鞴懿块T規(guī)定的儲存時間。

藥店監(jiān)控

從處方到流通：藥店、醫(yī)院、醫(yī)保聯(lián)動找尋“最優(yōu)解”

在藥品安全與醫(yī)保基金監(jiān)管的雙重壓力下，回流藥倒賣、處方開具不規(guī)范、藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算等問題，如同一根根刺扎在醫(yī)療體系的末梢神經(jīng)。這些現(xiàn)象既威脅著患者的用藥安全，又侵蝕著醫(yī)保基金的 “救命錢”。如何在便民服務(wù)與嚴(yán)格監(jiān)管之間找到平衡點(diǎn)？需要藥店、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門三方聯(lián)動，從源頭到終端構(gòu)建全鏈條治理體系。

藥店要嚴(yán)格落實(shí)追溯碼全流程管理，引入智能掃碼設(shè)備，對每一盒藥品的追溯碼進(jìn)行唯一性校驗(yàn)，確保“進(jìn)貨必驗(yàn)碼、賣藥必掃碼”，從源頭上阻斷回流藥的流通路徑；藥店運(yùn)營過程中確保藥品陳列、結(jié)算等關(guān)鍵區(qū)域監(jiān)控?zé)o死角，錄像保存不少于6個月，為監(jiān)管部門倒查問題提供依據(jù)。

互聯(lián)網(wǎng)診療與電子處方流轉(zhuǎn)政策的初衷，是為慢性病患者提供便捷的復(fù)診續(xù)方服務(wù)。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)智能審核與處方流轉(zhuǎn)監(jiān)管是關(guān)鍵。例如，利用AI處方審核等方式對無首診記錄、診斷與用藥不匹配的處方直接攔截；對超出規(guī)定用量的購藥患者，實(shí)時監(jiān)控處方流向，及時介入核查是否存在倒賣風(fēng)險。

醫(yī)保部門作為基金監(jiān)管的“守門人”，通過構(gòu)建大數(shù)據(jù)風(fēng)險模型，整合藥店進(jìn)銷存、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保結(jié)算等多源數(shù)據(jù)，自動篩查可疑交易。此外，重點(diǎn)關(guān)注夜間開方、異地快速結(jié)算等異常場景，將監(jiān)管端口從“事后追責(zé)”前移至“事中預(yù)警”。

在實(shí)地調(diào)研中，藥店負(fù)責(zé)人對追溯碼認(rèn)識不清、一些參保人員缺乏對基本醫(yī)療保險個人賬戶僅限本人使用的政策認(rèn)知等，地方醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)政策宣傳；地市僅有一家定點(diǎn)藥店、監(jiān)控未定位到結(jié)算柜臺處、監(jiān)控錄像保存時間不足等問題折射出在藥店管理過程中，既要注重便民，又要達(dá)到監(jiān)管目的，尋找兩者平衡的“最優(yōu)解”。

藥品安全與醫(yī)保基金監(jiān)管，既是守護(hù)群眾生命健康的“底線工程”，也是檢驗(yàn)醫(yī)療治理能力的“民生答卷”。當(dāng)三方從“各自為戰(zhàn)”轉(zhuǎn)向 “協(xié)同共振”，從“事后救火”轉(zhuǎn)向“事前、事中預(yù)防”，方能在保障患者用藥便捷性的同時，筑牢藥品安全與基金安全的雙重屏障。

來源 | 中國醫(yī)療保險 喬喬

編輯 | 劉瑩 張雯卿

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