2025.05.10

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作者 |健聞咨詢

在異地就醫(yī)虹吸患者到大城市就醫(yī)的浪潮中，最堅(jiān)定的一波人，是奔著就醫(yī)地醫(yī)保目錄去的那一部分患者。

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人、人工心臟等新技術(shù)、高值耗材不斷涌現(xiàn)，但它們?cè)诟鞯蒯t(yī)保目錄中的 “待遇” 卻天差地別。

比如，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人這一項(xiàng)目，僅有上海、北京在2021年先后將其納入醫(yī)保。在上海，使用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人做4項(xiàng)指定的手術(shù)，醫(yī)保可以報(bào)銷80%，但在上海周邊，即使是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的江浙兩省，想要用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人只能自費(fèi)。

再如，近百萬(wàn)元級(jí)的人工心臟、近20萬(wàn)元心臟瓣膜這類高值耗材，在浙江被納入了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，但由于省內(nèi)設(shè)有2~4萬(wàn)元的醫(yī)保報(bào)銷封頂線;而上海的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄并無(wú)此規(guī)定，患者在上海治療，醫(yī)保報(bào)銷更多、價(jià)格更便宜——兩地差價(jià)能達(dá)到幾十萬(wàn)元。

根據(jù)異地就醫(yī)“在哪里看病，享受哪里的醫(yī)保報(bào)銷政策”（即按就醫(yī)地目錄）的規(guī)則，這些超一線城市對(duì)于新技術(shù)、高值耗材實(shí)實(shí)在在的醫(yī)保報(bào)銷政策，于患者而言是真金白銀，源源不斷吸引著各地患者前來(lái)就醫(yī)。

虹吸之下，追求新技術(shù)的患者涌到大城市看病，相當(dāng)一部分醫(yī)保基金也流向了大城市。

新技術(shù)治療的臨床經(jīng)驗(yàn)也在醫(yī)療高地反復(fù)聚集；被虹吸的中小城市，則面臨著患者流失、醫(yī)保基金外流，醫(yī)療發(fā)展受到正在受到制約。

2024年，全國(guó)人工心臟植入量達(dá)到779例，而浙江一家三甲醫(yī)院的醫(yī)保辦人士嘆息道：“我們醫(yī)院做人工心臟的科室主任比較有名，技術(shù)也很好，但由于浙江的報(bào)銷政策限制，我們開(kāi)展例數(shù)很少。去年，浙江全省只開(kāi)展了20多例人工心臟植入手術(shù)。”

無(wú)法避免的異地就醫(yī)潮背后，新技術(shù)與高值耗材的“虹吸效應(yīng)”正在發(fā)揮更大作用。

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人進(jìn)醫(yī)保

患者從江浙引到上海

居住在江蘇省蘇州市的一位老人汪劍，今年過(guò)年前被確診出直腸癌，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議可以用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人進(jìn)行直腸癌根治術(shù)。原本是在蘇州一家三甲醫(yī)院住院手術(shù)，手術(shù)前，家屬卻猶豫了，用女兒汪純的話來(lái)說(shuō)，“離上海這么近都不去上海看，好像有點(diǎn)說(shuō)不過(guò)去。”

這代表了江浙地區(qū)一批患者，尤其是重癥患者相當(dāng)常見(jiàn)的一種想法。

自2020年8月長(zhǎng)三角醫(yī)保結(jié)算一體化后，長(zhǎng)三角滬蘇浙皖三省一市實(shí)現(xiàn)了門(mén)診和住院費(fèi)用的跨省直接結(jié)算全覆蓋，像汪劍這樣蘇州的病人到上海就醫(yī)更加便捷，跳過(guò)異地就醫(yī)一般需要的備案環(huán)節(jié)，直接醫(yī)保刷卡結(jié)算，可以用絲滑無(wú)感來(lái)形容。

糾結(jié)了幾天，2月5日，女兒汪純帶著父親從蘇州來(lái)到了上海的復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院就診，雖然是異地，但從蘇州的家里出門(mén)到醫(yī)院，路上也只用了1個(gè)小時(shí)。

在汪劍一家人看來(lái)，到上海就醫(yī)不僅距離可以接受、醫(yī)術(shù)權(quán)威，更重要的是，在上海使用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人進(jìn)行直腸癌根治術(shù)可以用醫(yī)保報(bào)銷。在江蘇省內(nèi)，該項(xiàng)目是全自費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)保不覆蓋；但在上海，汪劍使用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人原應(yīng)花費(fèi)3萬(wàn)元，根據(jù)乙類醫(yī)保先行自付20%的規(guī)定，自費(fèi)僅6000元，醫(yī)保報(bào)銷了2.4萬(wàn)元。

最終，汪劍自費(fèi)了6000元左右，在上海進(jìn)行了達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的術(shù)式。雖然是異地，但經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)反而更輕了。

這也解釋了前文中女兒汪純的話，她所說(shuō)的“不去上海看有點(diǎn)說(shuō)不過(guò)去”，所指是達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人在上海被納入醫(yī)保報(bào)銷后的優(yōu)惠政策，于患者而言，那是實(shí)實(shí)在在的福利和真金白銀。

由于新技術(shù)在上海這樣的一線城市，納入醫(yī)保的速度更快、報(bào)銷政策更好，一大批江浙地區(qū)乃至全國(guó)的患者被吸引跨省求醫(yī)。根據(jù)異地就醫(yī)“按就醫(yī)地目錄”報(bào)銷的規(guī)則，無(wú)論患者的參保地是否將其納入醫(yī)保，只要看病的城市可以報(bào)銷，參保地的醫(yī)保基金就要給患者支付這一筆錢(qián)。

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人是新技術(shù)吸引異地就醫(yī)的典型。

截至目前，全國(guó)僅有上海將其納入乙類醫(yī)保支付范疇，既對(duì)新技術(shù)有需求、又在乎經(jīng)濟(jì)性的患者，基本都流向了這座城市。

浙江杭州一家大型三甲醫(yī)院泌尿科主任深有感觸，“一到年初，浙江去上海做‘達(dá)芬奇’的病人就特別多，因?yàn)樯虾Ｓ幸恍┫拗疲搅四甑拙筒皇债惖刈觥_(dá)芬奇’的病人了。” 因此，在他所在的醫(yī)院里，年初收不到“達(dá)芬奇”病人，到了年底又人滿為患，經(jīng)常擠得排不下。

這家醫(yī)院醫(yī)保辦人士也說(shuō)：“在浙江省，達(dá)芬奇內(nèi)窺鏡并不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)，非常多的病人都會(huì)外流。”

鄰近上海的城市體會(huì)更深，浙江嘉興某三甲醫(yī)院的院長(zhǎng)也發(fā)現(xiàn)，像前文所述直腸癌患者一樣，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院一段時(shí)間就出院，轉(zhuǎn)而到上海做手術(shù)的情況頻頻發(fā)生。“手術(shù)機(jī)器人在浙江不報(bào)銷，上海可以報(bào)銷，患者都跑到上海去了。畢竟從我們嘉興到上海看病，可能比去杭州還更方便。”

根據(jù)復(fù)星醫(yī)藥年報(bào)數(shù)據(jù)，截至2024年底，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人已在中國(guó)內(nèi)地和港澳地區(qū)的300多家醫(yī)院落戶，累計(jì)裝機(jī)量超過(guò)460臺(tái)。在上海、北京之外，更多城市的醫(yī)院需要吸引愿意自費(fèi)手術(shù)的患者。

西南證券研報(bào)顯示，國(guó)內(nèi)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人設(shè)備的采購(gòu)價(jià)格在2000～3000萬(wàn)元，每年維護(hù)費(fèi)在150萬(wàn)元以上。患者加速向外流失，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)而言，使得當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保資金外流；于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院而言，無(wú)疑拉長(zhǎng)了回本的時(shí)間，甚至對(duì)一些醫(yī)院來(lái)說(shuō)，連日常維護(hù)都有一定壓力。

報(bào)銷規(guī)則不同

高值耗材的各地價(jià)差巨大

除了“一地報(bào)銷，一地不報(bào)銷”的新技術(shù)，納入醫(yī)保但各地支付標(biāo)準(zhǔn)迥異的高值耗材，也是吸引患者跨省就醫(yī)的一大主力。

這一點(diǎn)在百萬(wàn)級(jí)耗材“人工心臟”上展現(xiàn)得淋漓盡致。

由于供體心臟稀缺，人工心臟是終末期心衰患者救命的稻草，但它高昂的價(jià)格也讓很多患者望而卻步。直到今年3月，一家人工心臟企業(yè)承諾將原本高達(dá)90萬(wàn)元的人工心臟降至49.9萬(wàn)元，人工心臟手術(shù)的費(fèi)用才從百萬(wàn)元降至70萬(wàn)左右。

如此昂貴的費(fèi)用，能不能報(bào)銷、能報(bào)銷多少，成為患者選擇手術(shù)的關(guān)鍵。

浙江一家三甲醫(yī)院的醫(yī)保辦人士劉璇（化名）發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槿斯ば呐K耗材昂貴，患者外流的趨勢(shì)十分顯著。

“人工心臟作為一種醫(yī)療裝置，對(duì)晚期心衰患者具有顯著的健康改善功能。目前，浙江開(kāi)展人工心臟治療已具備較好的技術(shù)條件和人才隊(duì)伍，但由于醫(yī)保報(bào)銷政策限制，導(dǎo)致開(kāi)展例數(shù)還很少。對(duì)比上海、武漢等報(bào)銷政策更友好的地區(qū)，浙江開(kāi)展人工心臟手術(shù)例數(shù)偏少，累計(jì)數(shù)量?jī)H20余例。” 而根據(jù)《科創(chuàng)板日?qǐng)?bào)》報(bào)道，2024年全國(guó)人工心臟植入量達(dá)到779例。

這里也不得不提到，在浙江，高值耗材的報(bào)銷基本都受醫(yī)保“封頂線”的約束。

根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定，在治療過(guò)程中，使用某個(gè)或某類醫(yī)用材料，實(shí)行最高限額支付，超過(guò)最高限額部分的費(fèi)用，醫(yī)保不予支付。按照不同的耗材，封頂線一般在2～4萬(wàn)元。

也就是說(shuō)，假設(shè)一款10萬(wàn)元的耗材，按照乙類先行自負(fù)10%的規(guī)定，患者需先付1萬(wàn)元，剩下9萬(wàn)元屬于醫(yī)保報(bào)銷范疇，若按照職工醫(yī)保80%的報(bào)銷比例計(jì)算，患者需再自付1.8萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷7.2萬(wàn)元。但根據(jù)上述封頂線政策，即便該耗材屬于封頂支付4萬(wàn)元的項(xiàng)目，患者自費(fèi)的金額總數(shù)實(shí)際上也達(dá)到了6萬(wàn)元。

浙江2~4萬(wàn)元的封頂線，相較于一個(gè)49.9萬(wàn)元的人工心臟來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是杯水車薪。

劉璇表示，“在上海就醫(yī)，高值耗材的報(bào)銷沒(méi)有醫(yī)保支付限額，也可以說(shuō)是‘封頂線’的限制，很多患者為了減輕就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，流向了上海的醫(yī)院。”

除了上海，北京的高值耗材醫(yī)保報(bào)銷政策也不錯(cuò)。在北京，患者在醫(yī)保指定的四家醫(yī)院（阜外醫(yī)院、安貞醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院和北醫(yī)三院）接受人工心臟植入手術(shù)，甚至可以享受甲類醫(yī)保的報(bào)銷政策。原本約70萬(wàn)元左右的治療費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷后可以降至20～30萬(wàn)元。

除了百萬(wàn)級(jí)耗材“人工心臟”，?臟主動(dòng)脈瓣的瓣膜的報(bào)銷力度不同，也使得患者外流。

浙江、江蘇兩省均有醫(yī)保部門(mén)人士對(duì)《健聞咨詢》表示，在?臟??管?術(shù)中?到的?臟主動(dòng)脈瓣的瓣膜，這?耗材的價(jià)格通常在10～20萬(wàn)元。按醫(yī)保政策規(guī)定，?臟瓣膜在江蘇不納?報(bào)銷，在浙江納?醫(yī)保報(bào)銷，但有3萬(wàn)元的封頂線，?在上海既醫(yī)保報(bào)銷、也?封頂線，“很多病人就到上海去看病了。”

?超的醫(yī)療技術(shù)、最新的醫(yī)療器械、利好患者的醫(yī)保報(bào)銷政策，多條利好吸引著外地的病?向超一線城市的大醫(yī)院里涌去。與病人一起向上流動(dòng)的，還有外地的醫(yī)保基金。

在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)、尤其是超一線的直轄市，無(wú)論是新技術(shù)還是高值耗材，納入醫(yī)保的速度往往更快、醫(yī)保報(bào)銷政策更優(yōu)，更有利于患者減負(fù)。這其中的原因之一在于，這些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)保基金籌資能力更強(qiáng)、結(jié)余更充裕，因此相應(yīng)的報(bào)銷政策也會(huì)更優(yōu)。

但新技術(shù)的異地就醫(yī)，也帶來(lái)了一個(gè)悖論——這些從外地到超一線城市就醫(yī)的疑難雜癥患者，使用新技術(shù)或高值耗材，享受了報(bào)銷政策，但這些高昂的治療費(fèi)用，反而是由醫(yī)保基金實(shí)力更弱的參保地來(lái)承擔(dān)的。

劉璇無(wú)奈道：“人工心臟的價(jià)格最高接近100萬(wàn)元，如果是職工醫(yī)保的人外流，高額的浙江醫(yī)保基金就直接付到外地的醫(yī)院去了，也就是這部分經(jīng)濟(jì)資源未能用于支持浙江醫(yī)療發(fā)展，發(fā)展總是需要資源來(lái)支撐的。”

醫(yī)保基金平衡難題

新技術(shù)納入醫(yī)保為何如此艱難？

一個(gè)有趣的問(wèn)題是，像達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人這樣每例費(fèi)用在3萬(wàn)元的項(xiàng)目，實(shí)際上并不十分高昂，為何遲遲未能被更多統(tǒng)籌區(qū)納入醫(yī)保？

不同統(tǒng)籌區(qū)之間的醫(yī)保基金實(shí)力，是根本因素。

劉璇解釋稱，盡管江浙兩省醫(yī)保基金結(jié)余的可持續(xù)性相對(duì)較好，但在整個(gè)省的范圍內(nèi)，也有一些經(jīng)濟(jì)相對(duì)來(lái)說(shuō)比較落后的區(qū)域。“醫(yī)保目錄的制定是省級(jí)層面的政策，就必然不能只考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域的需求，而要實(shí)現(xiàn)全省的統(tǒng)籌安排。而北京、上海都是直轄市，總體經(jīng)濟(jì)水平很高，醫(yī)保基金的實(shí)力也會(huì)更強(qiáng)。”

醫(yī)療技術(shù)是持續(xù)發(fā)展進(jìn)步的，這也意味著創(chuàng)新性強(qiáng)的高值耗材、新型的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目一定會(huì)越來(lái)越多，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的上漲是必然的趨勢(shì)。

另一個(gè)無(wú)法忽視的背景是，老齡化、供給擴(kuò)張、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與醫(yī)保基金籌資之間的間隙在慢慢擴(kuò)大，醫(yī)保基金保持穩(wěn)定運(yùn)行的需求愈發(fā)迫切。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司副司長(zhǎng)徐娜在4月18日的《2025年醫(yī)保支付方式改革藍(lán)皮書(shū)》發(fā)布會(huì)上發(fā)言時(shí)，提到了一組數(shù)據(jù)：在衛(wèi)生部門(mén)的統(tǒng)計(jì)口徑下，2024年全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用增速達(dá)到11.2%，而醫(yī)保基金收入的增速僅為4.36%。

她指出，“這種收支增速之間的巨大矛盾，也給醫(yī)保基金的保安全和保運(yùn)轉(zhuǎn)造成了一定的壓力。”

因此，劉璇也表示，“比如在浙江，已經(jīng)有一些城市的居民醫(yī)保出現(xiàn)了赤字，職工醫(yī)保相對(duì)來(lái)說(shuō)情況好一些，但放長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看確實(shí)是個(gè)問(wèn)題。所以也不難理解目前存在種種報(bào)銷政策上的限制，政策制定者總歸是有考量在里面的。”

醫(yī)保基金在保基本的原則下，能給新技術(shù)的使用開(kāi)放多少空間？這個(gè)問(wèn)題，即使在超一線城市也在被認(rèn)真考量。

比如，在上海，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的醫(yī)保報(bào)銷，也并非覆蓋多項(xiàng)術(shù)式，也是有條件限制的。

上海一家頭部三甲醫(yī)院的醫(yī)院管理人士表示，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人在上海進(jìn)入醫(yī)保的時(shí)間較早，2021年起手術(shù)機(jī)器人收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就已經(jīng)立項(xiàng)，但目前僅有前列腺癌根治術(shù)、腎部分切除術(shù)、子宮全切術(shù)、直腸癌根治術(shù)四類手術(shù)納入醫(yī)保支付，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是3萬(wàn)元。

與此同時(shí)，其他手術(shù)中用到達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人都需要自理費(fèi)用，“比如說(shuō)做甲狀腺切除，想用達(dá)芬奇機(jī)器人做得漂亮一點(diǎn)，這3萬(wàn)元都是全部自費(fèi)的。”

在另一座將手術(shù)機(jī)器人納入醫(yī)保的北京，并未限定機(jī)器人的廠牌和手術(shù)類型，但其支付標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)更低，機(jī)器人的使用費(fèi)用固定為8000元，可全部使用醫(yī)保支付，另一部分配套耗材費(fèi)用，可以部分報(bào)銷。

究竟要不要“卷”新技術(shù)進(jìn)醫(yī)保，從而拉回外流的患者，對(duì)于各個(gè)省份來(lái)說(shuō)其實(shí)都是一個(gè)“找平衡”的過(guò)程。自2025年5月1日起，浙江已取消血管支架、非血管支架、人工血管、人工瓣膜的醫(yī)保支付限額，但人工心臟等其他高值耗材的管理暫未變化。

劉璇表示：“各地都出臺(tái)了一些DRG對(duì)新技術(shù)進(jìn)行激勵(lì)或者除外支付的政策，但焦點(diǎn)仍在于醫(yī)保基金要維持收支平衡、略有結(jié)余的可持續(xù)發(fā)展。只要基金的承受能力未有大幅改善，即使有額外的政策激勵(lì)，其力度在既定的總額框架下恐怕都是較有限的。”

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