李昀|撰文

又一|編輯

去年（2024年）可以稱得上是醫療商保的政策大年——商保落地中國已經有幾十年的歷史，但是從政策扶持的角度來看從未得到過如去年那樣的待遇。

在去年12月的的全國醫療保障工作會議中，提及2025年的工作任務時曾7次提到“商保”相關詞語，將基調定在了商業保險和基本醫保互相補充式發展上；2025年伊始，國家醫保局明確2025年內國家醫保局計劃發布第一版丙類目錄；4月1日，丙類藥目錄申報正式啟動。

丙類目錄將涵蓋一些基本醫保藥品目錄之外的、超出“保基本”功能定位的創新藥品，國家醫保局多次表示將引導商業健康保險產品將丙類目錄納入保障范圍內。

與此同時，不少城市的試點工作也在同步進行。不管是“雙平臺一通道”，還是“一站式結算”，其目的都是為了打通醫保信息系統和商業保險數據，讓多種保障系統可以更方便地服務患者。

然而，在這種政策紅利下，實際的商保的落地推進效果卻不如想象得那樣迅速。醫保、商保、醫院和患者，四方的思維差別和需求鴻溝，需要更細致的磨合。

上海是目前商保一站式結算試點最早、鋪開最廣的城市。然而，從數據上看，從2024年7月左右平臺上線到12月，只發生了181單交易，其中主要是門診。醫保局人員曾公開解釋稱：理賠數量不多，主要是由于是同步結算需要個人授權。很多未簽約用戶不能享受通道政策。

一些試點醫院的醫生也反映，盡管通道已經開放，但實際使用率比較有限。“醫生的態度比較多樣。有了商保，醫生開處方能更放開手腳。但不同的保險公司要求不一樣，患者需求也不一樣，實際執行起來也比較麻煩。”

在保司工作的人士稱，盡管“一站式結算”方便了患者，但保險公司也有賠付率上的考量。“你越是方便，你的風險漏洞就越多，這個對保險公司的利益可能是一種損害。”

這顯示出了一種底層的沖突：保險公司在傳統路徑下設計的產品，“少賠一點，就意味著多賺一點”，那么，馬路（一站式結算）修的越寬，但跑在路上的都是老車，老車的駕駛風險就越高。

盡管從覆蓋范圍而言，今年商保在醫院接入上有明顯進展：再以上海舉例，在首批納入12家公立醫院后，超過100多家醫院主動申請成為第二批定點醫院；然而，上述商保從業者認為，最終實際鋪開范圍不會太大。成為定點醫院需要跨過一些隱形門檻：比如醫療服務的質量要出色，醫院的管理能力也要強，否則會影響保司客戶的就醫體驗。

實際上，“保司客戶”的群體現階段很難拓展：過去商保賠付率低、口碑差，已成為老百姓購買商保的絆腳石。加上近來年，國家醫保的基本保障做的非常全面，更大大降低了老百姓購買商保的欲望。

越沒人購買，商保和醫院的博弈能力就低，帶病體難保、定價高昂等商保痼疾就越難以突破……

在意識到目前商保落地的實際問題后，各方角色該如何行動，才能真正迎來商保的春天？

一站式結算的利與弊

一站式結算確實方便了患者，改變老百姓對健康險“理賠難”的固有認知，從而提高商業保險的市場滲透率。《中國商業健康保險研究報告》數據顯示，調查對象在買保險時，最為看重的是產品的覆蓋范圍和報銷比例，其次是理賠方便快捷。

而從影響購買商業健康保險的增值服務來看，能夠實現公立醫院預約掛號服務和健康管理，也是排名前三的影響因素。因此，公立醫院的一站式結算，可以說是把中了消費者的脈：既能打消他們在購買保險時的懷疑心態，也能為產品里的增值服務建立平臺。

然而，雖然在理念上可行，但在實際操作中卻會面臨各式各樣的問題。

截止目前，市場上的保險公司共有248家，其中有157家涉及健康類業務。但在鼓勵商保接入的政策開放后，主動參與其中的卻很少。就上海而言，只有兩家公司：中國人壽和太平洋健康險完成了上線。另有四家公司還在立項中。

之所以這個過程比較緩慢，除了技術類問題，比如系統遷移等，還有保司在利益上的考量。

上海醫保局在此前接受采訪時表示，很多保司并不適合在現階段接入：比如有的公司目前還以人工核賠為主，沒辦法做機器核賠；有的保司的健康險產品比較復雜，不適合一站式結算。而上述商保從業者提到，在新政策出臺后，保司需要有一個產品迭代和適應的過程。

其中比較典型的就是太平洋保險公司推出的“藍醫保”。這是首個支持“商保直賠”的醫保個賬產品。在保險范圍上，它比起傳統產品更廣泛：比如包含了門急診醫療，康復療養保障，住院補貼等等，看得出來是它瞄準的是人們普遍日常的就醫需求。

在上述保險從業者看來，保司如果想通過這波入院潮打開市場，新產品的設計就必須非常惠民。“不能是像過去百萬醫療那樣的控費型產品。”“但是這種新產品又非常容易被薅羊毛。”他補充道。“你新產品賣得越好，老產品流失的客戶越多。一般意義上來說，老產品才是保司立足的根本。”

再加上上述提到的，理賠效率提高更容易造成核算漏洞問題，因而實際上大多數保司對于新產品接入醫院是否能夠盈利充滿了懷疑。“于是就看到，市場產生了分化。有些想明白的，比如人壽這種，硬著頭皮也要做；有些沒想明白的，比如泰康、平安，就還在觀望。這種在發車的時候沒上車的公司，就很容易在未來掉到第二梯隊。”

與醫院的合作難點

在“雙平臺一通道”試點以前，很多醫生就有了和商保打交道的經驗。他們其中的大多數，對于保司的印象都不算太好。

很多保司都會和醫療機構簽訂合作協議，將其列為指定的醫療機構服務者，患者只有在定點醫院就醫才能獲得理賠。雖然一般情況下，保險公司無法干預處方，但常見的拒賠現象經常會讓醫生感到為難。

“比如有些醫生給病人開了腫瘤進口藥。明明是效果最好的，但商保那邊拒賠，后續就只能換成便宜的國產藥。如果治療效果不好，最后病人還得怪我們醫生。”上述試點醫院的醫生說到。

但在一些保司人士看來，基本醫保的監管對醫生的限制非常嚴格，醫生一旦看到商保進入，很可能傾向于用貴的藥品和過度檢查。“保司不可能當冤大頭”。

因此，如果是保司指定醫院，需要溝通的場景更多。比如保司會通過第三方管理機構（TPA）對醫院進行定期監督，查閱包括處方信息、診療記錄等醫療數據，以確保醫療費用支出的合理性。

如果按照目前商保發展的趨勢，隨著市場盤子越來越大，保司對于處方及整體醫療服務的介入會越來越廣泛。為了維系客戶，也為了提升運營效率，保司勢必要對定點醫院進行挑選，并且監督相關醫療機構提升醫療服務質量。

“包括治療方案合不合理，手術能力過不過關，醫療服務是否專業，保司從各方面都會對醫院進行一些測量。如果你做的不好的話，小到拒付你開出的處方，大到把你從名單踢出去，以后不會把客戶往這個醫院去輸送了。”

也就是說，雖然在政策鼓勵下，越來越多的醫院希望成為商保接入的試點單位，但從保司的篩選標準來看，最終能進入名單的始終會是少數。此前，上海醫保局提到，未來的定點側重三級醫院，也會延伸到二級醫院，但這種愿景恐怕會和保司方的意愿形成偏差。

也因此，上述保險從業者將目前的三甲醫院商保接入試點形容成“拿最好的鋼來磨這刀刃。”如果沒有其它好的鋼材，那商保政策的覆蓋范圍恐怕只能止步于此了。

患者向高等級醫院過度集中的問題，在中國存在已久。全國不到8%的三甲醫院承擔了超 50% 的門診量，在資源上集中了85%的CT設備和92%的副主任以上醫師。可以想象的是，未來保司將更優先和這些資源多、服務好的醫院進行合作，從而加大這些三甲醫院的優勢和對患者的吸引力。

這種趨勢很可能和中國醫療體系中醫院分級、患者分流的發展理念形成矛盾。而當更多患者涌入本就擁擠的三甲醫院后，又如何能獲得良好的就醫體驗呢？

丙類目錄塵埃未定

長久以來，醫保控費和與之相關的DRG系統對很多醫院和醫生來說，都無異于一座大山。在防治過度醫療現象增生的同時，也對醫生的處方自由、醫院創收等方面造成了一些限制。

而商保入院，則在一定程度上緩解了醫院在經營上的壓力。有數據表示，在三甲醫院中，商保賠付可以讓醫院的非醫保收入占比提升至15%-20%，而直賠通道可以減少患者的墊資壓力，縮短醫院回款周期。

最重要的是，丙類目錄的實行，可以讓醫院跳出DRG的控費框架。

國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇曾經在發布會上指出，國家醫保局將探索優化調整支付管理政策，對于丙類目錄藥品可不計入參保人自費率指標和集采中選可替代品種監測范圍，符合條件的病例可不納入按病種付費范圍，實行按項目付費。

這些政策旨在為臨床急需、尚無替代的高值創新藥品提供更靈活的支付方式，支持商業健康保險將丙類目錄藥品納入保障范圍，滿足患者多層次醫療保障需求。

這也意味著：未來丙類目錄藥品不會計入DRG付費。當醫院使用丙類目錄藥品時，這些藥品的費用不會影響醫保對醫院的支付結算。

但在丙類目錄最終公布之前，沒有人知道醫院跳出來的尺度有多大。

在業內人士看來，“醫保都付不起的藥，商保難道就付得起了么？”也就是說，盡管丙類目錄給了醫院和創新藥企業無限向上的空間，但商保的支付能力才是決定市場走向的天花板。

上述保險從業者認為，商保對基本醫保的補充作用體現在兩點：一種是橫向的支付范圍，比如丙類目錄中的用藥；另一種不太常被提及，但也非常重要，那就是縱向的報銷比例：“比如醫保報了60%，還剩下一些自費支付的部分，就可以由商保來報銷。”

由于目前商保在中國的滲透率較低、民眾認知度較低，短時間內資金池有限，因此較大可能無法完全承受丙類目錄里的高值新藥。在這種條件下，也許未來專注縱向報銷比例的險種會成為主流。

“比如像CAR-T這種產品，未來即使被商保覆蓋，也一定是有一個限定比例的。可能只能給報3%-5%，剩下的還要患者自己想辦法。”

盡管對醫院來說，這種賠付方式依然有利于醫院運營，但對于那些期待產品進入丙類目錄獲得商保報銷的創新藥企業來說，這種未來顯然不夠樂觀。最終的丙類目錄價格由醫保局帶領商保和藥企協商決定，但最終價格是否能達到一個商保市場可以承受的區間內，還是一個未知數。

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