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在HR+乳腺癌的內分泌治療中，合理布局與全程管理至關重要，戈舍瑞林憑借其臨床優勢，展現出廣闊的應用前景。

隨著臨床需求的不斷提高，激素受體陽性（HR+）乳腺癌內分泌治療方案的“排兵布陣”與患者的全程管理依然存在諸多挑戰?；诖?，醫學界腫瘤頻道特邀鐵嶺市中心醫院主任醫師馮力教授，從HR+乳腺癌內分泌治療的全程管理到卵巢功能抑制（OFS）的個體化選擇，全面解讀臨床治療策略優化與前沿研究進展。此外，馮力教授還將針對年輕患者的生育需求，以及如何克服CDK4/6抑制劑耐藥問題，為臨床實踐提供寶貴指導。本文現整理核心觀點如下，以饗讀者。

問題一：相較于西方國家，我國乳腺癌患者中位診斷年齡更為年輕，且多達50%-60%的早期患者為HR+，輔助內分泌治療是降低疾病復發風險的關鍵手段[1]。您如何評價內分泌治療在HR+乳腺癌治療中的基石作用？其在不同疾病階段（早期、晚期、復發）的策略有何差異？

馮力 教授

內分泌治療通過阻斷雌激素受體（ER）信號或抑制雌激素合成抑制腫瘤細胞生長。ATAC、BIG 1-98、MA.17等眾多臨床研究已證實了內分泌治療的顯著療效[2-4]。國內外權威也指南均指出：內分泌治療是HR+晚期乳腺癌的治療基石。即使對于存在內臟轉移的患者，以內分泌治療為基礎的綜合策略仍是優選方案，但需基于HR表達狀態、對內分泌治療的敏感性、疾病發展速度、腫瘤負荷及身體條件等因素進行綜合評估后決定治療策略。在不同疾病階段，內分泌治療的策略存在差異：

HR+早期乳腺癌

對于低?；颊?，推薦5年標準內分泌治療：絕經前可選用他莫昔芬（TAM），絕經后優選芳香化酶抑制劑（AI）；對于中高危患者，絕經前可基于SOFT/TEXT研究，采用OFS聯合TAM/AI，絕經后則優選AI；對于淋巴結轉移≥4個或具有高風險基因組特征的患者，可基于NATALEE和MonarchE研究證據，進行AI聯合CDK4/6抑制劑強化治療[5,6]。最新《中國早期乳腺癌OFS臨床應用專家共識（2024年版）》也指出，對于絕經前HR+中高危乳腺癌患者，在GnRHa聯合內分泌治療基礎上加用CDK4/6抑制劑可帶來顯著的療效優勢，已成為輔助強化治療的重要選擇[7]。在新輔助治療后，若術后未達病理完全緩解（non-pCR）且CPS+EG評分≥3分，應升級內分泌治療方案或考慮聯合靶向治療。

HR+晚期乳腺癌一線治療

基于PALOMA-2、MONALEESA-2/3/7和MONARCH 3研究，CDK4/6抑制劑聯合AI一線治療HR+晚期乳腺癌的中位無進展生存期（PFS）可延長至20.5個月-28.2個月[8-12]。在繼發耐藥后，需進一步檢測患者的ESR1突變狀態：若ESR1突變陽性，應換用氟維司群，或基于EMERALD研究選擇口服SERDs；若ESR1突變為野生型，則可嘗試mTOR抑制劑或PI3K抑制劑[13]。此外，對于存在內臟危象或快速進展的患者，短期化療后應盡快回歸內分泌維持治療。

HR+乳腺癌復發患者

對于局部復發患者，在手術或放療后可重啟內分泌治療，且應優先選擇不同作用機制的藥物（如TAM耐藥后換用AI）。對于發生遠處轉移的患者，應基于其分子特征進行分層治療，如ESR1突變患者可選擇氟維司群或口服SERD治療，PIK3CA/AKT1/PTEN基因突變患者則可考慮使用卡匹色替（Capivasertib）等PAM通路抑制劑。

問題二：在HR+乳腺癌的輔助內分泌治療中，OFS的地位舉足輕重。在OFS方式選擇上，以戈舍瑞林為代表的GnRHa藥物是各大指南和共識推薦的首選之一。能否請您結合臨床經驗談談OFS對于絕經前HR+早期乳腺癌患者的重要意義？戈舍瑞林等GnRHa藥物的優勢與應用前景如何？

馮力 教授

OFS在絕經前HR+早期乳腺癌的治療中具有重要意義。首先，OFS能夠顯著降低復發風險并改善長期生存率。研究顯示，絕經前 HR+乳腺癌患者的復發風險呈 現 “雙峰分布”，約50%的復發事件發生在術后5年后 [14] 。 多項 大型 臨床研究的長期隨訪數據表明， OFS聯合TAM或AI可顯著降低復發風險，絕對獲益幅度隨風險分層遞增。例如，SOFT/TEXT研究的12年隨訪結果顯示， OFS聯合AI的無病生存率（DFS）較單藥TAM提高4.6% [ 15] 。 ASTRRA研究進一步證實，化療后卵巢功能恢復的患者加用OFS（ 如 戈舍瑞林）可降低 8年復發風險 [16] 。

其次，OFS能夠有效克服年輕患者的高危生物學特征。中國乳腺癌患者的中位診斷年齡較西方提前 10-15年，絕經前患者占比高達50%-60% [17] 。 在 ≤35歲 的 年輕 乳腺癌 患者 中， 腫瘤常表現為 Ki-67高、組織學分級高 及 淋巴結轉移率高 等生物學特征 ，提示其 具有 更強的雌激素依賴性。 OFS通過抑制卵巢雌激素分泌，直接靶向腫瘤生長的核心驅動機制，彌補了TAM單藥對雌激素信號抑制不足的缺陷。

最后，OFS在生育保護與生活質量平衡方面發揮重要作用。對于有生育需求的絕經前乳腺癌患者， GnRHa類藥物如戈舍瑞林因其可逆性抑制卵巢功能的特點，在完成既定療程后，通過停藥可實現卵巢功能的恢復，從而為患者保留了潛在的生育機會。STO-5研究的20年隨訪數據顯示，絕經前 的 ER+ 乳腺癌患者接受 2年的輔助內分泌治療可以帶來長達20年的長期獲益， 同時 盡可能避免了化療對卵巢的不可逆損傷 [18] 。

戈舍瑞林作為 GnRHa類藥物的代表， 以其精準且可逆的卵巢功能抑制作用，展現出獨特的臨床優勢，為絕經前 HR+早期乳腺癌患者提供了一種治療優選。首先，戈舍瑞林的療效與安全性具有臨床循證支持。Intergroup -0100（SWOG-8814） 研究顯示，戈舍瑞林在客觀緩解率（ ORR）、無失敗生存期（FFS）和OS 獲益 與手術去勢相當（ ORR為31% vs 27%） [19] 。此外，基于 EZREAL真實世界研究 （ n=1060）證實，2024年獲批的戈舍瑞林10.8mg 3月劑型抑制雌二醇（E2）的效果非劣于1月劑型（99.1% vs 95.3%）， 且能夠 顯著減少患者就診頻次，提升 患者的 依從性 [20] 。其次，戈舍瑞林具有經濟學和可及性優勢。戈舍瑞林 的 3.6mg 1月劑型已被臨床廣泛應用且納入醫保，展現 出 確切的長期生存獲益和良好安全性；戈舍瑞林 的 10.8mg 3月 劑型 為長效緩釋劑型，通過減少注射 頻次 （ 3月一次）降低醫療成本，符合“以患者為中心”的 臨床治療 理念。

未來，隨著基因組學和動態監測技術的發展，GnRHa類藥物正邁向精準分層治療和個體化療程優化的新時代。基于治療前的基因突變 情況 篩選初始方案，再通過 ctDNA動態監測評估療效 ， 并結合 AI模型整合多維度數據及時調整策略 ，有望實現 HR+乳腺癌的精準化診療與全程高效管理。

問題三：對于HR+/HER2-晚期乳腺癌，CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療已成為一線標準方案，顯著改善了患者的預后。然而，對于CDK4/6抑制劑耐藥的患者，后續治療策略的選擇則變得復雜且充滿挑戰。針對這部分患者，您認為應當如何制定個體化治療方案？您是否會考慮新型內分泌藥物（如口服SERDs）或抗體偶聯藥物（ADC）作為治療選擇？

馮力 教授

HR+/HER2-晚期乳腺癌患者對CDK4/6抑制劑產生耐藥后，應首先通過組織或液體活檢明確期耐藥機制，再采取與之匹配的靶向治療策略。新型藥物的出現為 CDK4/6抑制劑耐藥患者帶來了新的希望，但仍需結合患者的分子特征和臨床實際情況進行個體化選擇。具體而言，對于 ESR1突變患者 ， 首選口服 SERD s ， 不僅 可 顯著 降低 疾病 進展風險， 還可能 對腦轉移灶 有潛在的緩解效果；對于 H ER2低表達患者 ， ADC （如 德曲妥珠單抗 ） 提供了新 的 治療選擇，能夠有效克服部分 患者的 耐藥問題 ； 對于存在 PIK3CA等突變的患者，AKT抑制劑 （如 卡匹色替 ）效果顯著， 臨床研究顯示 ， 卡匹色替可將疾病控制時間延長一倍 ；此外， 對于疾病快速進展或出現內臟危象的患者，可先采用化療快速控制癥狀，待病情穩定后再轉回靶向治療 策略 。

問題四：盡管我國乳腺癌發病率較高，但5年生存率可達82%，是腫瘤慢病管理的典范。可見，規范化的全方位全周期管理至關重要。在HR+早期乳腺癌患者的長期內分泌治療過程中，藥物相關不良反應會影響治療效果和患者生活質量。能否請您結合臨床經驗談一談如何進行規范化全程管理？

馮力 教授

HR+ 早期乳腺癌的 患者 全程管理是一個系統化的診療過程，貫穿疾病治療的全周期。 首先， 在治療開始前， 需 進行全面細致的基線評估，包括疾病風險分層 、 患者合并癥與治療耐受性 等 ，這是制定個體化治療方案的重要基礎。 其次， 進入治療階段后，動態監測和及時干預至關重要， 尤其需要 加強骨健康管理，做好骨質疏松的預防性干預和定期 檢查。 同時 ， 需重視 患者 代謝綜合征的 預防和控制 ， 如 血脂管理和血糖監測等 。 此外 ， 還要關注 患者的 更年期相關癥狀和生活質量的優化，如潮熱、盜汗、關節疼痛等癥狀的緩解。 最后， 在長期隨訪階段，需要建立規范的隨訪體系，既要 監測 腫瘤復發，也要注意 篩查 第二原發腫瘤，同時 為患者 提供必要的心理和社會支持 。例如， 對于年輕患者，要特別關注 保護其 生育功能；而對老年患者，則需要重點 關注其 治療耐受性。

總體而言，在 HR+ 早期乳腺癌的 全程 管理 中，應強調 多學科協作 （ MDT）， 通過 “ 評估 -干預-監測-支持 ” 的 標準化流程 ，實現 對患者的 精準分層、動態監測和 及時 干預 與處理 ， 以期 為患者帶來最佳臨床獲益。

總結

綜上，內分泌治療作為HR+乳腺癌治療的基石，其治療方案已全面覆蓋疾病各個病程階段。OFS對于絕經前HR+早期乳腺癌患者具有重要的治療價值。其中，戈舍瑞林等GnRHa類藥物通過可逆性抑制機制，在確保療效的同時，能夠保留年輕患者的生育能力，并有效改善了患者生活質量與用藥便利性。在HR+晚期乳腺癌治療領域，新型靶向藥物與CDK4/6抑制劑的聯合方案不斷優化，進一步提升了治療效果。未來，隨著精準醫學的迅速發展，基于多種分子標志物的精準分層治療與動態監測，正逐步推動個體化OFS策略的完善，不斷促進HR+乳腺癌診療的精準化與規范化與時俱進。

專家簡介

馮力 教授

主任醫師

• 鐵嶺市中心醫院 放療科主任、腫瘤內二科副主任
  

• 中國老年保健協會胃腸腫瘤專委會委員
  

• 中國醫療器械行業協會放射治療專業委員會委員
  

• 遼寧省免疫學會放射介入與免疫分會第一屆委員會委員
  

• 遼寧省抗癌協會理事
  

• 遼寧省生命關懷協會理事
  

• 遼寧省細胞生物學會腫瘤營養學專業委員會理事
  

• 遼寧省生命科學學會肺癌專業委員會委員
  

• 遼寧省抗癌協會老年腫瘤學會委員
  

• 遼寧省醫學會近距離放射治療學會委員
  

• 遼寧省基層衛生協會肺癌專業委員會常務委員
  

• 遼寧省基層衛生協會腫瘤規范化治療專業委員會常務委員
  

• 遼寧省肺癌防治協會委員
  

• 遼寧省婦幼健康協會專業委員會委員
  

• 遼寧省肺癌關愛聯盟成員
  

• 遼寧省生命科學學會介入醫學分會肝癌介入與綜合治療研究(東北)多學科專家協作委員會委員
  

• 北京腫瘤研究會放療專委會委員
  

• 北京醫學獎勵基金會肺癌醫學青年專家委員會委員
  

• 沈陽市抗癌協會乳腺癌專業委員會第一屆委員會委員
  

• 鐵嶺市醫學會腫瘤分會委員

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參考文獻：

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* 此文僅用于向醫學人士提供科學信息，不代表本平臺觀點