本文轉自：人民網-黑龍江頻道

人民網哈爾濱5月15日電 （尚城）為更好發揮醫保數據穩定醫療機構預期、賦能醫療機構發展、促進共享共治的重要作用，黑龍江省研究制定《黑龍江省醫保數據工作組標準作業指南》，實現數據應用分析、數據定向發布、意見收集反饋、疑點線索應用、信息技術支撐閉環運行，扎實構建醫保數據標準化管理體系。

一是精準掌控指標，標準化數據應用分析。通過對醫保基金月度、季度、年度的收支走勢分析，細致梳理收入來源，如醫保基金收入、財政補助等，精確分類支出用途，如本地與異地住院/門診基金支出等，動態評估收支結構合理性，實現基金運行監測立體化；通過對不同付費方式、參保人群、醫療機構等級、不同病種等多個維度醫保基金支付率分析，為合理規劃醫保資源提供數據依據，實現基金效能評價科學化；通過對不同醫療機構等級內定點醫療機構的醫保結算清單上傳、質控通過、入組率，DRG/DIP結算入組類型的人次/基金占比、CMI、15日內返住院率、醫保外費用占比等服務質量指標分析，以及統計費用/時間消耗指數、次均費用、平均住院日等服務效率指標，有效評估醫療機構運營狀況，助力提升內部管理，實現服務效能評價規范化。

二是規范實施流程，標準化數據定向發布。構建“月度通報+季度研判+年度總結”議事會議體系。月度通報會議，聚焦上月數據，涵蓋基金收支，結算人次，醫療機構服務質量、效率等分析；季度研判會議，以季度數據為基礎，新增基金支付率、特例單議申請審核及城鄉醫療救助相關討論；年度總結會議，全面總結上一年度數據，增加下一年度統籌地區醫保總額、藥品耗材集采排名、日常稽核監管問題、違約拒付費用等信息的討論。確定會議周期后，統一進行資料準備、場地安排和參會人員通知等數據溝通會籌備工作。通過定期召開溝通會，對醫保基金收支與結算數據、醫療機構服務質量和效率數據，以及醫保公示其他信息的解讀，實現醫保數據定向發布的標準化。

三是暢通反饋渠道，標準化意見收集反饋。通過溝通會現場設置意見建議收集箱、專人記錄口頭意見以及線上郵件收集等多種方式，廣泛匯聚各方智慧。數據工作組分類評估，重點關注數據準確性與分析方法改進、數據共享范圍與方式拓展等方面內容，并由醫保行政部門確定責任科室與落實時間，制定詳細方案，及時告知醫療機構實施計劃與預期效果，并邀請評價。同時建立跟蹤落實機制，定期對落實情況進行檢查和評估，確保各項改進措施取得實效，實現意見收集反饋標準化。

四是深化線索應用，標準化疑點線索處理。一方面遴選臨床檢驗、骨科等十個重點領域，首批向定點醫療機構公開五大類疑點線索，具體覆蓋59項疑似重復收費行為、26項疑似超標準收費行為、21項疑似過度檢查行為、19項疑似將非醫保基金支付范圍的醫藥費用違規納入支付的行為、4項疑似過度診療行為。另一方面，向定點醫藥機構公開追溯碼疑點線索，主要涉及疑似回流、串換、假藥等三大類情況。通過公開疑點線索，推動定點醫藥機構開展自查自糾、規范服務收費，從源頭上有效減少違規使用醫保基金現象發生，實現疑點數據應用標準化。

五是加強平臺建設，標準化信息技術支撐。充分發揮全國統一的醫保信息平臺優勢，重點實施三方面核心舉措：一是積極開展醫保數據專區建設，支撐數據高效共享；二是完善查詢統計功能，逐步實現實時監測醫保基金運行；三是指導各統籌地區使用國家醫保信息平臺DRG/DIP功能模塊，高質量落地全省DRG/DIP2.0版分組應用。各統籌地區通過對省級數據專區的高效使用，實現信息化支撐標準化。