2015 年NEJM發表了具有里程碑意義的 3SITES 試驗，他是迄今為止對深靜脈置入并發癥發生率進行的最大研究。納入研究的每根導管均在拔出時送微生物分析，同時進行外周抽血。結果顯示，在 3471 個隨機導管中，鎖骨下部位導管相關血流感染率最低，而頸靜脈和股靜脈部位的血流感染率沒有差異。但鎖骨下穿刺氣胸或動脈穿刺等機械并發癥的發生率也增加了約 1%。

在文章文章發表十年間，圍繞減少感染性與非感染性并發癥，中心靜脈導管插入術的一些做法發生了很多重要變化。（1）2% 的酒精洗必泰與 5% 的酒精聚維酮碘相比，可顯著降低導管相關感染的風險，應成為標準護理方法。（2）超聲引導已成為必須，可以顯著降低機械并發癥發生率，但可能會增加感染風險，尤其是在未嚴格遵守衛生規范的情況下。一項對多項研究進行的系統性對照分析（盡管不是隨機的）發現，超聲引導會使血流感染的危險增加兩倍。（3）氯己定浸漬敷料在降低感染風險方面優于標準敷料，最新指南也推薦使用氯己定浸漬敷料。

盡管出現以上進展，但在2020 年的一份跨歐洲監測報告顯示，在住院超過 2 天的重癥監護病房患者中，每 1000 個導管日發生 4.9 例中心管路相關血流感染。這些感染極有可能發展為膿毒癥和膿毒性休克。決定導管感染并發癥風險的一個結構性因素是插入部位。那么是不是之前所提倡的各種措施并未降低不同穿刺部位帶來的感染率下降呢？

在本期intensive care medicine雜志上，法國學者的又一項大型全國性監測研究結果顯示，可能穿刺部位與感染發生并不相關。該研究對2018 年至 2022 年期間193 個參與中心插入的超過 5.5 萬根導管進行微生物分析，發現導管相關血流感染的總體發生率低于每 1000 個導管日 1 例。不同穿刺點導管相關血流感染率相似。

當然，作為回顧性研究，也存在很多缺陷：（1）大多數導管（126,997 根導管中的 71,314 根）都未送檢，因此未被納入研究分析；（2）所有送檢導管插入部位不同，其中送檢率頸內40%，鎖骨下48%，股靜脈56%，這可能導致選擇偏倚；（3）每個部位進行血培養的頻率未知，這可能會影響被診斷為血流感染的發病率。

那么，插入點還重要嗎？答案是肯定的。鎖骨下靜脈通常被認為是預防血流感染的首選部位。不過，在感染方面的優勢并不明顯，應根據患者的具體情況與其他考慮因素進行權衡。 對于非常短期的導管插入手術，感染風險幾乎為零。 因此，鎖骨下途徑立即出現機械并發癥的風險變得不可接受。

對于非常緊急的導管置入，股動脈途徑可以快速、方便地插入大尺寸導管，并可在同一無菌區域內進行動脈導管置入，從而實現連續血壓監測和重復血液采樣。 由于存在靜脈狹窄的風險，不建議采用鎖骨下途徑置入腎臟替代療法導管。

鎖骨下靜脈一般也不適合原發性或繼發性凝血功能障礙的患者，因為存在鎖骨下動脈不可壓縮穿刺的風險。最后，由于存在氣胸風險，鎖骨下導管插入術也不適用于嚴重低氧血癥或任何呼吸狀況不穩定的情況。

在合理選擇導管插入部位時，重要的是不要玩 “指責游戲”。氣胸或動脈穿刺等機械性并發癥可直接歸咎于實施手術的臨床醫生。相比之下，幾天到幾周后出現的感染性并發癥往往被認為是運氣不好，而不是操作決策的結果。

不要偏好遠期并發癥而忽視近期并發癥。我們應該權衡不同并發癥的性質，而不是其直接性。圖 1 提出了一種流程，有助于根據適應癥和臨床情況選擇最佳的中心靜脈導管插入部位。