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跟隨病例探尋真相！

撰文 | 英碩

眾所周知，心肌梗死通常是指冠狀動脈阻塞造成嚴重缺血所導致的心肌壞死，而開通罪犯血管是急性ST段抬高型心肌梗死最有效的治療手段。然?，梗死相關動脈的開通有時會有想象不到的后果，因此今天給大家分享一個有意思的病例~

地點一：阿爾卑斯山

大衛今年59歲了，10年前曾經因為胸痛在當地醫院接受冠狀動脈介入治療，于前降支植入了1枚支架。某天天氣晴朗，惠風和暢，大衛和家人一起去登阿爾卑斯山。大衛做完熱身運動，背上登山包出發了。一邊看著周圍的景色，一邊呼吸著新鮮的空氣，別提多痛快了，于是大衛加緊了登山的腳步。

就在這時，突發的胸部劇痛襲來，大衛瞬間停止了腳步，眉頭緊蹙，手捂胸口，豆大的汗珠從毛孔中爭先恐后地擠出來，噼噼啪啪地掉在地上。家人見狀立馬跟上前去，只見大衛表情越來越痛苦，于是家人趕緊撥通了急救電話。

地點二：急診室

救護車飛速將大衛及其家人轉運到就近的醫院急診科。醫生立即給大衛進行檢查，查體：血壓（Bp）141/102mmHg，雙下肺可聞及濕啰音，心率97次/分，律齊，二尖瓣聽診區可聞及收縮期雜音。

心電圖：竇性心律，Ⅰ、aVL、V2-V6導聯可見Q波，ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯可見ST段壓低。心臟彩超：左室射血分數（LVEF）35%，左室前壁運動減低，二尖瓣輕度反流，無明顯心包積液。考慮大衛為急性廣泛前壁高側壁心肌梗死。

于是征得家屬同意，立即為大衛進行冠脈造影檢查，顯示前降支支架內閉塞。于前降支進行藥物球囊擴張后血流恢復TIMI3級，血管內超聲（IVUS）提示未見冠狀動脈夾層或支架貼壁不良。

圖1 冠脈造影示前降支支架內閉塞及藥物球囊擴張術后

圖2 IVUS示支架內膨脹良好，未見夾層

從發病至球囊擴張時間為363分鐘，術后活化凝血時間（ACT）是250s。術后大衛被轉入CCU，心電圖ST段逐漸回落。

圖3 大衛心電圖的演變過程

地點三：CCU

大衛在發病6小時后冠脈恢復TIMI3級血流，本應病情逐漸好轉，誰知意想不到的事情發生了。

轉天上午大衛突然出現心源性休克，急查超聲心動圖提示左室壁與昨天相比肥厚，LVEF20%，心包腔雖可見心包積液，但右心室并未塌陷，也探測不到左室與心包腔之間的血流信號，也就是說大衛休克并不是因為心臟破裂。

圖4 A、B為入院當時做的心臟彩超，C、D為第二天做的心臟彩超，提示心肌比入院時明顯肥厚

大衛病情逐漸加重，雖然持續予升壓等治療，但其血氧飽和度始終處于60%，右心導管檢查提示心臟指數僅為1.2（正常值為3.0-3.5）L/min/ m2 。后予主動脈球囊反搏泵（IABP）和體外膜肺氧合（ECMO）治療后大衛癥狀較前好轉。

心電圖變為完全性右束支傳導阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段逐漸升高（見圖3）。醫生計劃在ECMO撤除后為大衛復查冠狀動脈造影，但不幸的是，大衛最終還是離世了。

地點四：法醫解剖室

面對大衛的離世，家屬非常悲痛。為了明確死因，大衛的遺體最終被送往法醫解剖室。尸檢結果出乎經治醫生意料，前壁心肌存在明確出血和壞死......

真相到底是什么呢？聰明的讀者，你知道了嗎？

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參考文獻：

[1]Oka S, Nakamura J, Kai T, et al. An autopsy case report of extensive intramyocardial hemorrhage complicated with acute myocardial infarction. J Cardiol Cases. 2020, 22(3):121-124.

[2]Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018, 39(2):119-177.

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