醫(yī)療資金流向：錢究竟去了哪里？

根據(jù)OECD的一份報(bào)告，2022年，美國人均花在醫(yī)療上的錢超過一萬二千美元，在幾大發(fā)達(dá)國家里是最高的，并且?guī)缀跏堑诙膬杀丁?/strong>

然而，OECD數(shù)據(jù)也顯示，在人均就診次數(shù)里面，美國甚至都排不上號(hào)。換句話說，美國每人每年去見醫(yī)生的次數(shù)少于1.5次，加起來卻花了全世界最多的錢。而更復(fù)雜的是，在美國，同一個(gè)手術(shù)或者療程，在同一家醫(yī)院，需要的錢都不一樣。

Medicare和Medicaid病人是最好理解的，因?yàn)樗麄冇烧峁┽t(yī)保。一般來說，享受聯(lián)邦補(bǔ)助的病人需要花的錢是最少的——因?yàn)檎a(bǔ)貼覆蓋的人群最多（達(dá)到了總?cè)丝诘膶⒔?0%），所以政府也有更大的話語權(quán)和醫(yī)院談判，并敲定較為低廉的價(jià)格。畢竟如果這家醫(yī)院不同意的話，就會(huì)失去所有使用聯(lián)邦補(bǔ)貼的病人。

但對(duì)于有保險(xiǎn)的病人就不一樣了：市面上的保險(xiǎn)公司眾多，每個(gè)保險(xiǎn)公司底下又有幾十甚至幾百種不同的計(jì)劃，每一個(gè)都要單獨(dú)和醫(yī)院協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，所以每一個(gè)的保費(fèi)都不同，涵蓋的范圍與支付的比例都不一樣。

而對(duì)于沒有保險(xiǎn)的病人，醫(yī)院就更會(huì)收更多的錢，因?yàn)闆]有保險(xiǎn)的病人幾乎沒有話語權(quán)，想要看病，就只能支付賬單。

要理清賬單的去向，我們需要逐一分析醫(yī)療系統(tǒng)中的各大玩家。

Chapter 2.1 頭號(hào)玩家：日入巨款的非盈利醫(yī)院

在美國，其實(shí)70%的醫(yī)院是非營利性質(zhì)的，比如斯坦福大學(xué)醫(yī)院、Mayo Clinic，以及美國最大的天主教醫(yī)院集團(tuán)CommonSpirit Health。

張璐 Fusion Fund創(chuàng)始人、管理合伙人： 以CommonSpirit Health為例，這是一家擁有數(shù)百家醫(yī)院和上萬個(gè)醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)的大型醫(yī)療系統(tǒng)。其資金支持并非依賴政府撥款，而主要來源于社會(huì)捐贈(zèng)。CommonSpirit Health背后有天主教背景，是目前美國規(guī)模最大的信仰背景醫(yī)療體系之一，可以說教會(huì)在其中投入了大量資金。

然而，正因?yàn)樵摍C(jī)構(gòu)不以盈利為目的，其在優(yōu)化系統(tǒng)運(yùn)行效率方面的動(dòng)力相對(duì)較弱。作為一家非營利機(jī)構(gòu)，其年度目標(biāo)并不是實(shí)現(xiàn)盈利，而是實(shí)現(xiàn)收支平衡。換句話說，它并不追求年末盈余，而是希望將捐贈(zèng)資金和運(yùn)營收入有效地用于全年支出。這些資金可能用于采購新技術(shù)產(chǎn)品，也可能用于提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力。可以看出，它的運(yùn)營理念與以盈利為導(dǎo)向的醫(yī)療體系存在顯著差異。

但是，公眾對(duì)非營利醫(yī)院的批評(píng)依舊層出不窮。所謂“非營利”，在法律上的定義其實(shí)就是免于繳納聯(lián)邦和地方稅務(wù)的機(jī)構(gòu)。直到1969年之前，政府是明文規(guī)定非營利醫(yī)院為所有病人提供服務(wù)的，即使是那些付不起醫(yī)藥費(fèi)的人，這種治病原則被稱為“慈善護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)”（charitable care standard）。

但是，1969年的稅法改革將“慈善護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)”改成了“社區(qū)利益標(biāo)準(zhǔn)”。變動(dòng)后，許多之前不符合要求的支出都可以被歸類為“社區(qū)利益”，而“慈善醫(yī)療”則變成了可選項(xiàng)，由醫(yī)院自行決定如何履行這項(xiàng)義務(wù)。

2010年奧巴馬簽署了《平價(jià)醫(yī)療法案（Affordable Care Act）》，也就是奧巴馬醫(yī)改。在這一條新規(guī)定下，醫(yī)院甚至可以將接受Medicaid患者視為“社區(qū)利益”，并將Medicaid的支付金額與醫(yī)院自己計(jì)算的成本之間的差額計(jì)入“社區(qū)貢獻(xiàn)”。

由于計(jì)入社區(qū)貢獻(xiàn)的金額可以抵稅，這一舉措相當(dāng)于大幅削減了非營利醫(yī)院要交的稅。這樣一來，有的非營利醫(yī)院反而掙的比營利性醫(yī)院更多。研究顯示，在美國2016年盈利最多的10家醫(yī)院當(dāng)中，有7家都是非營利醫(yī)院。

Politico的一項(xiàng)分析指出，奧巴馬醫(yī)改讓數(shù)百萬新的付費(fèi)患者進(jìn)入了醫(yī)療體系。《美國新聞與世界報(bào)道》（U.S. News & World Report）評(píng)選的七大非營利醫(yī)院的收入在這段時(shí)間增長了15%，而慈善醫(yī)療（社區(qū)利益中最直接的部分）反而減少了35%。

而醫(yī)院的這些高額收入則與保險(xiǎn)公司的“天價(jià)賬單”密切相關(guān)。

Chapter 2.2 保險(xiǎn)公司：天價(jià)賬單幕后黑手與醫(yī)療服務(wù)編碼

保險(xiǎn)公司在醫(yī)療系統(tǒng)中承擔(dān)的角色叫做付款人。前文提到，美國是一個(gè)“預(yù)先付款”的醫(yī)療系統(tǒng)，所以真正醫(yī)療過程中產(chǎn)生的費(fèi)用是由第三方承擔(dān)的。對(duì)于大部分人來說，便是保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

一名持有商業(yè)保險(xiǎn)的病人來到醫(yī)院看病的流程是這樣的：病人腰疼后美國的急診室看病，醫(yī)生確診為闌尾炎，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。治療結(jié)束之后病人不需要立刻付錢，因?yàn)獒t(yī)生會(huì)向病人的保險(xiǎn)公司收取費(fèi)用，而保險(xiǎn)公司付完它們可以覆蓋的部分之后，再由病人支付剩的錢。

不同的保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)產(chǎn)品不同，保險(xiǎn)公司愿意覆蓋的金額以及病人自己要付錢的金額（copay）也不一樣。一般保險(xiǎn)越好，個(gè)人需要出的錢也就越少。

而保險(xiǎn)公司處理一次索賠，要首先判斷別人的主治醫(yī)生是否在別人選擇的“保險(xiǎn)政策的網(wǎng)絡(luò)（network）”里面，也就是醫(yī)生是否和保險(xiǎn)公司簽合同。而即使在醫(yī)院被覆蓋在保險(xiǎn)范圍內(nèi)的情況下，由于有的醫(yī)生隸屬于醫(yī)師協(xié)會(huì)，而不是醫(yī)院正式雇員，而是在法律上屬于合同工，就導(dǎo)致保險(xiǎn)無法報(bào)銷這個(gè)特定醫(yī)生的費(fèi)用，導(dǎo)致“驚喜賬單”的出現(xiàn)。

更復(fù)雜的問題則是：保險(xiǎn)公司并不在場，怎么知道別人接受的治療是否被包含在包容買的保險(xiǎn)里呢？為解決這個(gè)需求，醫(yī)院里專門產(chǎn)生了一種工作：醫(yī)療服務(wù)編碼（Medical Coding）。

Chapter 2.2.1 醫(yī)療服務(wù)編碼

匿名保險(xiǎn)從業(yè)者： 醫(yī)院通常設(shè)有一個(gè)專門的部門，稱為編碼員（coders）。這些編碼員的職責(zé)是根據(jù)病人的診療信息——例如接受的手術(shù)類型、住院時(shí)長、是否為門診或住院病人、是否進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）等——將相關(guān)服務(wù)內(nèi)容轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險(xiǎn)編碼，主要包括CPT和ICD代碼。

ICD和CPT是醫(yī)療服務(wù)編碼體系里的兩種編碼標(biāo)準(zhǔn)。ICD，全稱是國際疾病分類（International Classification of Diseases），是由世界衛(wèi)生組織制定并維護(hù)的診斷編碼，用于描述患者的疾病、健康狀況或其他醫(yī)療情況。目前美國使用的版本叫做ICD-10-CM，即臨床修訂版。

CPT，全稱是當(dāng)前程序術(shù)語（Current Procedural Terminology），由美國醫(yī)學(xué)會(huì)維護(hù)，主要用于描述醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，比如手術(shù)、檢查或治療。這兩種編碼，一個(gè)描述病人生了什么病，一個(gè)描述醫(yī)生做了什么事，經(jīng)常配合使用，由專人填寫后提供給保險(xiǎn)公司。

從這個(gè)環(huán)節(jié)開始，各自的利益私心就開始形成了。

匿名保險(xiǎn)從業(yè)者： 編碼（coding）其實(shí)就是醫(yī)生和保險(xiǎn)公司之間的一種“對(duì)賭”。每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)都需要被轉(zhuǎn)成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的代碼（code），而這些代碼一一對(duì)應(yīng)著保險(xiǎn)公司的賠付政策。 醫(yī)生當(dāng)然希望把賬單最大化。比如，把一個(gè)本來是門診（outpatient）的服務(wù)編碼成住院（inpatient），這樣保險(xiǎn)公司就可能多報(bào)一點(diǎn)。再比如，有些并發(fā)癥（comorbidities）可以讓病情看起來更嚴(yán)重一些，從而進(jìn)入一個(gè)更高的報(bào)銷等級(jí)。醫(yī)院還會(huì)加一些叫修飾（modifier）的東西，用來優(yōu)化報(bào)銷效果，把病人推到更高的付費(fèi)組里。總之，里面有很多“技巧”，都是為了所謂的高報(bào)/上調(diào)編碼（upcoding）。

但保險(xiǎn)公司在這個(gè)過程中其實(shí)并不在病人床邊，它們只是根據(jù)代碼來判斷，于是就會(huì)盡量把報(bào)銷等級(jí)壓下來，比如低報(bào)/下調(diào)編碼（downcode），或者干脆直接拒保（deny）。這個(gè)時(shí)候，賬單可能就回到病人頭上了。病人只能回到醫(yī)院要求重新編碼（recode），再去跟保險(xiǎn)公司申訴。

雖然病人接受的服務(wù)都是一樣的，但賬單上顯示的編碼卻可能不一樣。醫(yī)院想多賺一點(diǎn)錢，就在賬單上寫一個(gè)更貴的編碼，也叫上調(diào)編碼（upcoding），而保險(xiǎn)公司為了削減開支，就下調(diào)編碼（downcoding）或直接拒保。

最近十年來，越來越多的保險(xiǎn)公司開始使用AI自動(dòng)審核編碼，而AI讓保險(xiǎn)公司對(duì)上下調(diào)整編碼這件事情變得更公平了，還是更容易被操縱了呢？

Chapter 2.2.2 AI拒保：AI如何改變了游戲規(guī)則？

理論上，通過AI將復(fù)雜冗長的醫(yī)療支付系統(tǒng)自動(dòng)化是一件好事。比如Inbox Health和FinPay嘗試建立的自動(dòng)化醫(yī)療付款系統(tǒng)：它能通過人工智能的手段自動(dòng)檢查患者的保險(xiǎn)狀態(tài)、計(jì)算患者的支付費(fèi)用，來減少保險(xiǎn)公司需要人工審核的時(shí)間和錯(cuò)誤率。

張璐 Fusion Fund創(chuàng)始人、管理合伙人： 自動(dòng)化之后，醫(yī)生能有更多時(shí)間真正花在病人身上，而且醫(yī)療編碼（medical coding）的準(zhǔn)確率也會(huì)提高。準(zhǔn)確率高了，整個(gè)賬單處理流程（billing cycle）就能更快進(jìn)入下一步，保險(xiǎn)公司也可以更快完成賠付。對(duì)病人來說，這當(dāng)然是好事，對(duì)醫(yī)生來說也是有利的。 但你覺得保險(xiǎn)公司會(huì)喜歡這樣的方案嗎？自動(dòng)化讓報(bào)銷處理更快、錯(cuò)誤更少，意味著它們可能要賠付得更多、更快。所以你會(huì)看到，在這個(gè)系統(tǒng)里，各方的利益其實(shí)是不完全一致的。

而目前，許多保險(xiǎn)公司卻在利用AI處理醫(yī)療編碼，在短短幾秒內(nèi)就拒絕支付它們認(rèn)為不合理或者過高的費(fèi)用。

ProPublica的一系列調(diào)查報(bào)道發(fā)現(xiàn)，包括保險(xiǎn)公司及其第三方服務(wù)商在內(nèi)的機(jī)構(gòu)，正在利用AI玩弄保險(xiǎn)系統(tǒng)，讓拒賠成為一種低成本、高收益的商業(yè)模式。以美國大型保險(xiǎn)公司Cigna為例，內(nèi)部文件顯示，該公司使用一個(gè)名為PXDX的系統(tǒng)，讓保險(xiǎn)公司醫(yī)生在無需閱讀病人病例的情況下，每秒拒絕超過1份索賠。

2022年，Cigna的醫(yī)生在兩個(gè)月內(nèi)拒絕超過30萬份索賠，平均每份只花1.2秒。一名前Cigna醫(yī)生透露：“我們只是點(diǎn)擊提交，一次能拒掉50個(gè)病例，最多只需要10秒鐘。” 那么拒賠理由呢？僅僅是Cigna的算法自動(dòng)匹配病人診斷，也就是之前提到的編碼，和公司認(rèn)可的治療方案，如果不匹配，系統(tǒng)直接拒賠，醫(yī)生只需批量簽字確認(rèn)。

Cigna內(nèi)部估算，僅通過這種批量拒賠的方式，就能每年節(jié)省數(shù)十億美元。盡管Cigna知道這種做法可能存在法律風(fēng)險(xiǎn)，但公司法務(wù)團(tuán)隊(duì)表示可以繼續(xù)實(shí)施。一位前Cigna高管解釋：“為什么不干脆全部拒賠，然后看看有多少人會(huì)上訴？從成本角度來看，這很合理。”換句話說，Cigna深知大多數(shù)病人不會(huì)上訴，因此只要拒賠足夠多的索賠，就能保證利潤最大化。

但保險(xiǎn)公司并不總是自己操作拒賠，它們也會(huì)外包給第三方公司。其中最大的玩家之一就是EviCore。這是一家Cigna旗下的公司，但包括聯(lián)合健康、Aetna、Blue Cross Blue Shield在內(nèi)的其他保險(xiǎn)公司也使用它的服務(wù)。EviCore審核了超過1億美國人的醫(yī)療索賠。

上文提到，Cigna使用的PXDX系統(tǒng)本質(zhì)上是批量自動(dòng)拒賠，保險(xiǎn)公司醫(yī)生無需閱讀病人病歷，直接在幾秒鐘內(nèi)完成成百上千的拒賠。

而EviCore則在技術(shù)上更進(jìn)一步：EviCore的“The Dial”撥盤系統(tǒng)可以根據(jù)保險(xiǎn)公司的需求調(diào)整審核力度、提高拒賠率，甚至直接設(shè)置盈利目標(biāo)。也就是說，EviCore可以隨時(shí)調(diào)整拒賠率：如果想拒賠更多，公司可以讓更多的病例進(jìn)入人工審核，從而增加拒賠可能性。

EviCore承諾保險(xiǎn)公司：每當(dāng)在EviCore上花費(fèi)1美元，就能給保險(xiǎn)公司帶來3美元回報(bào)。這意味著EviCore的商業(yè)模式就是“拒賠驅(qū)動(dòng)”，它們的目標(biāo)不是保障病人，而是幫助保險(xiǎn)公司節(jié)省醫(yī)療開支。

一項(xiàng)2023調(diào)查顯示，持有商業(yè)保險(xiǎn)的病人和持有政府補(bǔ)貼的病人相比，更容易面臨拒保的情況。總體來看，18%的美國成年人都在接受調(diào)查的過去一年內(nèi)有被拒保的經(jīng)歷。

Chapter 2.2.3 事先授權(quán)：錯(cuò)失治療良機(jī)的悲劇源頭

包括EviCore在內(nèi)的公司不僅通過技術(shù)手段拒絕支付治療后的賬單，還常常會(huì)利用事先授權(quán)（Prior Authorization）機(jī)制。這項(xiàng)手段遭人詬病的原因在于，它讓保險(xiǎn)公司在治療前就拒絕支付，導(dǎo)致許多病人錯(cuò)過最佳醫(yī)療時(shí)機(jī)、最終悲劇發(fā)生。

事先授權(quán)，意味著在醫(yī)生為病人提供治療之前，需要向保險(xiǎn)公司證明這件事在醫(yī)學(xué)上是有必要的，用保險(xiǎn)公司的術(shù)語則是有醫(yī)療必須性（medically necessary）。

一般情況下，如闌尾炎手術(shù)等常見的治療手段是不需要事先授權(quán)的。但是，在治療癌癥或其他罕見病時(shí)，醫(yī)生往往需要采取昂貴又少見的治療措施，這就很容易遇到事先授權(quán)的問題。

1980年代，保險(xiǎn)公司開始執(zhí)行這個(gè)政策，但當(dāng)時(shí)使用的范圍和場景非常之少，一般只會(huì)用來確認(rèn)如果病人要長時(shí)間住院的話，這個(gè)錢是花得有必要的。但到了今天，保險(xiǎn)公司使用“事先授權(quán)”來拒絕為病人的治療付款反而變的越來越常見。而諷刺的是，事先授權(quán)政策創(chuàng)立的初衷是為了給病人省錢。

2024年美國醫(yī)藥協(xié)會(huì)的一則報(bào)告指出，“事先授權(quán)最大的問題之一是其不透明且冗長的拒批流程。這不僅讓試圖獲得治療的患者感到沮喪，也讓努力支持患者的醫(yī)生倍感挫敗。”

像EviCore自己的數(shù)據(jù)就顯示，它2021年在阿肯色州（Arkansas）拒絕了高達(dá)20%的事先授權(quán)許可，相比之下，聯(lián)邦的Medicare Advantage計(jì)劃拒絕率僅為7%。這種情況導(dǎo)致了大量悲劇，例如一名48歲的病人，就因?yàn)楸ｋU(xiǎn)拒絕事先授權(quán)一項(xiàng)CT檢查，而錯(cuò)過最佳的檢查和干預(yù)時(shí)期，最終被發(fā)現(xiàn)患上肺癌末期。這也使得很多醫(yī)生也公開表達(dá)對(duì)EviCore這類公司的不滿，將其稱為EvilCore（Evil為邪惡的意思）。

而私人保險(xiǎn)公司不僅令那些持有商業(yè)保險(xiǎn)并遭到拒保的人頭疼，甚至對(duì)于持有政府補(bǔ)助的人而言，也不能幸免。

Chapter 2.2.4 操縱病例：保險(xiǎn)公司如何利益最大化

我們前文提到過的Medicare Advantage，它雖然是政府提供的Medicare計(jì)劃的一部分，但是由私人保險(xiǎn)公司承擔(dān)，政府把錢付給這些公司，保險(xiǎn)公司再具體決定病人獲得的醫(yī)療服務(wù)。

2025年2月，《華爾街日?qǐng)?bào)》爆出，美國司法部正在調(diào)查聯(lián)合健康集團(tuán)涉嫌濫用Medicare賬單規(guī)則以獲取額外付款的行為。根據(jù)報(bào)道，聯(lián)合健康可能通過人為夸大病人病情，讓Medicare支付更高的費(fèi)用，而這些做法最終加重了政府和病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

聯(lián)合健康能從Medicare Advantage中牟取暴利的關(guān)鍵手段之一，就是利用AI系統(tǒng)對(duì)病人病歷進(jìn)行“優(yōu)化”。這不僅讓保險(xiǎn)公司能夠夸大病情向政府索賠，還能精準(zhǔn)計(jì)算何時(shí)切斷支付，確保自己利益最大化。

這就給了聯(lián)合健康這樣的公司“操縱病歷”的空間，因?yàn)椴∪说牟∏樵綇?fù)雜，政府支付的錢就越多，而保險(xiǎn)公司就能賺得更多。 于是，“病人數(shù)據(jù)調(diào)整”成了一門利潤豐厚的生意。

這起調(diào)查進(jìn)一步加深了公眾對(duì)保險(xiǎn)公司的不信任。聯(lián)合健康的股票在消息曝光后暴跌，并拖累了整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的股價(jià)。但這并非聯(lián)合健康首次因Medicare Advantage計(jì)劃面臨審查。

美國政府為每位加入Medicare Advantage的病人提供固定支付，但如果病人病情復(fù)雜，保險(xiǎn)公司就能從政府獲得更高的報(bào)銷金額。而聯(lián)合健康等公司正是利用這一規(guī)則，大規(guī)模調(diào)整病人病歷數(shù)據(jù)，以此增加政府支付。

此前，STAT在2023年的一項(xiàng)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合健康要求其醫(yī)療團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格按照AI算法的計(jì)算結(jié)果切斷重病患者的醫(yī)療支付，導(dǎo)致Medicare計(jì)劃下的老年人和殘疾人無法獲得康復(fù)治療。這個(gè)算法會(huì)預(yù)測出病人需要接受治療的截止日期，而內(nèi)部文件顯示，管理層要求員工嚴(yán)格執(zhí)行這一日期，確保在該日期到達(dá)時(shí)自動(dòng)停止支付，而不考慮患者的實(shí)際康復(fù)情況。換句話說，向政府要錢時(shí)，聯(lián)合健康越能讓病人“看起來病得更重”，它賺的錢就越多；為患者交錢時(shí)，則是治療的越少越好。

Chapter 2.3 隱藏鏈條：藥企與設(shè)備公司

表面上看，病人需要面對(duì)的就是醫(yī)院和保險(xiǎn)公司。但實(shí)際上，在病人手中的賬單里，還包括研發(fā)、制藥、提供醫(yī)療設(shè)備的種種企業(yè)。

張璐 Fusion Fund創(chuàng)始人、管理合伙人： 大家平時(shí)可能不會(huì)特別注意到說客團(tuán)體（lobbyists）。比如說你要跟藥企談合作，其實(shí)并不是你直接去找藥企就能談成的。很多時(shí)候，說客團(tuán)體在背后發(fā)揮著很大的作用。他們可能從藥企那里獲得了很多合作資源——不能簡單說是“政治獻(xiàn)金”——但確實(shí)承擔(dān)了藥企影響政府決策的重要角色。 政府一方面希望對(duì)藥品定價(jià)施加影響，但藥企的定價(jià)又受到保險(xiǎn)公司的制約，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司要和藥企談判，比如什么樣的價(jià)格才愿意納入報(bào)銷。如果藥價(jià)過高、不被納入醫(yī)保，那么超出的部分就要由病人自付。

再比如，在醫(yī)院層面上，設(shè)備采購、藥品價(jià)格的談判，也涉及到復(fù)雜的協(xié)商過程。所以你會(huì)發(fā)現(xiàn)，這根本不是一個(gè)簡單的雙邊關(guān)系，每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一項(xiàng)服務(wù)背后，幾乎都存在多邊對(duì)話，沒有哪一個(gè)主體能完全主導(dǎo)決策。這也就是為什么美國醫(yī)療系統(tǒng)看起來如此復(fù)雜。 同樣的邏輯也適用于藥物研發(fā)。你可能會(huì)問，為什么有些罕見病沒有藥？比如前幾年“冰桶挑戰(zhàn)”帶火了的漸凍癥（ALS）。其實(shí)并不是說技術(shù)上做不出來，而是藥企在評(píng)估之后發(fā)現(xiàn)，研發(fā)一個(gè)罕見病的藥可能要投入幾十億美元，但保險(xiǎn)公司能否覆蓋、價(jià)格能不能收回來、投資回報(bào)率（ROI）怎么算都不理想。最終就變成：不是技術(shù)做不到，而是市場不支持、前期投入太大，所以企業(yè)缺乏研發(fā)動(dòng)力。

對(duì)藥企而言，定價(jià)的過程和市場反響的關(guān)系很大。而到了最后，藥品的定價(jià)，甚至可以與成本無關(guān)。

劉誠 Eureka Therapeutics創(chuàng)始人、CEO： 藥價(jià)的定價(jià)邏輯，其實(shí)不是“我的生產(chǎn)成本是多少，加一個(gè)固定的利潤率”這種方式。它真正的依據(jù)是：市場愿意為這個(gè)藥付多少錢。也就是說，某個(gè)藥的成本可能只有一塊錢，但如果市場有需求，而且愿意支付，就可以定價(jià)一萬元。只要市場能接受這個(gè)價(jià)格，能付得起這個(gè)錢，那它就是合理的定價(jià)，至少從企業(yè)的角度是這樣。

以胰島素為例，1996年，胰島素剛進(jìn)入市場的時(shí)候，一支Humalog胰島素的價(jià)格是21美元，但到了2023年，它的價(jià)格卻達(dá)到了274美元，上漲超過1200%。而胰島素的制造成本甚至不足10美元。直到2024年，在拜登政府發(fā)布通貨膨脹削減法案（Inflation Reduction Act）后，各大制藥公司才將胰島素價(jià)格控制在每月35美元，不過這只是針對(duì)有Medicare的人群。

制藥公司能隨意漲價(jià)的核心策略之一是微調(diào)專利：只要稍微修改一點(diǎn)點(diǎn)藥物成分，就可以申請(qǐng)全新的專利，讓藥物繼續(xù)受專利保護(hù)，不允許仿制藥進(jìn)入市場。

病人以為自己支付的是藥物的研發(fā)成本，但實(shí)際上支付的是制藥公司維持壟斷的權(quán)力。到這里，醫(yī)療體系的復(fù)雜鏈條還沒有結(jié)束。隱藏醫(yī)院、保險(xiǎn)公司和制藥公司之后的，還有我們平時(shí)可能看不見的第三方公司。

Chapter 2.4 利益交織：第三方服務(wù)商

第三方公司包括我們前文提及的為保險(xiǎn)公司提供人工智能系統(tǒng)、用來處理疾病編碼和賬單的公司，也包括其他很多提升醫(yī)療系統(tǒng)效率的公司。

比如，病人在醫(yī)院填寫了病史、保險(xiǎn)信息后的大量數(shù)據(jù)就涉及到安全保存和管理的問題。像Epic Systems和2021年被甲骨文收購的Cerner這樣的第三方IT公司，就儲(chǔ)存了大量美國醫(yī)療系統(tǒng)里的數(shù)據(jù)。

而藥品福利管理者（Pharmacy Benefit Managers）則介于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、制藥商、醫(yī)院和藥房之間。它們代表保險(xiǎn)公司和制藥商談判，定下保險(xiǎn)公司要付多少錢，以及零售藥房可以以什么樣的價(jià)格將藥品出售給消費(fèi)者。大型的藥品福利管理者包括美國零售藥房系統(tǒng)CVS旗下的CVS藥局（CVS Caremark），以及聯(lián)合健康保險(xiǎn)集團(tuán)旗下的OptumRx。

這些藥品福利管理者聲稱自己為消費(fèi)者省了錢，但由于它們禁止藥房和保險(xiǎn)公司公開討論藥品價(jià)格，其實(shí)誰都不知道自己最后的付的錢到底便不便宜。這在美國也引起了很多爭議，比如就有媒體曾經(jīng)報(bào)道過，藥品福利管理的存在讓包括糖尿病藥物在內(nèi)的關(guān)鍵藥物價(jià)格上漲。

匿名保險(xiǎn)從業(yè)者： 醫(yī)院龐大的行政體系，加上保險(xiǎn)公司同樣龐大的行政體系，再加上它們之間雇傭的一些非常昂貴的咨詢公司，比如德勤，每一個(gè)環(huán)節(jié)都涉及大量人員。其實(shí)如果不是出于某種善意、或者真心想改善醫(yī)療系統(tǒng)，這些人也不會(huì)選擇進(jìn)入這個(gè)行業(yè)，大家都是帶著“我想要解決醫(yī)療問題”的意愿投身進(jìn)來。 但問題是，每個(gè)人在系統(tǒng)里能優(yōu)化的，往往只是手頭上的那一小塊。結(jié)果就變成了一個(gè)悖論：雖然每個(gè)參與者都在做事，但沒有人能真正解決問題系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的問題。