vol.105

夜 讀

選本好書，讓生活松弛有度

在漫長的歲月中，我們或許曾在困境與迷途之間徘徊，但每當新年鐘聲敲響，內(nèi)心都會重新燃生機和力量。在這假期結(jié)束，復工之際，湛廬君希望書籍能助你找回工作、學習和生活中的良好狀態(tài)，抓住新年紅利期，開局一馬當先。

本文摘錄自《清單革命》

原章節(jié)名為《不是“無所不包”，而是簡單、可測與高效》

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2007年1月，我們在日內(nèi)瓦的世界衛(wèi)生組織總部召開了為期兩天的討論會。參加會議的有來自世界各地的外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士、安全專家，甚至還有病人。他們之中既有來自歐洲、加拿大和美國頂級醫(yī)院的醫(yī)生們，也有來自紅十字國際委員會的外科醫(yī)生。紅十字國際委員會負責向世界各個遭受天災(zāi)人禍的地方派遣醫(yī)療隊伍，救治當?shù)鼗疾『褪軅碾y民。參加會議的還有一位來自津巴布韋的父親，他的女兒在接受手術(shù)治療時不幸因為缺氧而窒息。在與會人士介紹各自的經(jīng)歷和發(fā)現(xiàn)之后，我對成功更加不抱希望了，我們怎么可能解決那么多地方的不同問題！

有一位40多歲的醫(yī)生來自加納西部，那里的可可種植業(yè)和掘金業(yè)很發(fā)達，讓當?shù)匕傩諗[脫了貧困。這位醫(yī)生為我們講述了當?shù)蒯t(yī)院的狀況，他說沒有外科醫(yī)生愿意待在那里。加納面臨著大量的人才流失，許多高級人才都到海外尋求發(fā)展。這位醫(yī)生介紹說，他們當?shù)氐尼t(yī)院只有3位醫(yī)生，而且都是沒有接受過外科手術(shù)專業(yè)訓練的全科醫(yī)生。但是，如果有病情十分嚴重的病人，如因為難產(chǎn)失血過多而奄奄一息的產(chǎn)婦、因為患闌尾炎而高燒不退的病人或因為交通事故而造成氣胸的病人前來就診，那么這些醫(yī)生別無選擇，只能硬著頭皮為他們實施手術(shù)。

他說：“你要知道，什么樣的活兒我都要干，既要當兒科醫(yī)生，又要當婦產(chǎn)科醫(yī)生，還要當外科醫(yī)生。”他的手上有一些教科書，還有一本介紹手術(shù)實施基本技巧的手冊。他的一個助手并沒有接受過專業(yè)訓練，靠自學掌握了實施麻醉的技巧。他們醫(yī)院的條件很差，沒有高級醫(yī)療設(shè)備，手術(shù)常常會出問題。但他覺得盡力而為總比什么都不做要好。

一位來自俄羅斯的生物工程學家也在會上發(fā)了言。他職業(yè)生涯的很長一段時間，都花在了監(jiān)督世界各地醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的使用情況上。他發(fā)現(xiàn)，無論是在貧窮地區(qū)，還是在富裕地區(qū)，醫(yī)療設(shè)備的使用和維護都存在問題。他碰到過手術(shù)設(shè)備因維護不當而引發(fā)火災(zāi)或?qū)е虏∪擞|電身亡的情況，碰到過醫(yī)護人員因為沒有接受恰當?shù)呐嘤柖e誤使用先進科技產(chǎn)品的情況，甚至還碰到過在病人生命垂危時急救設(shè)備卻被鎖在柜子里的情況。

蒙古最大一家醫(yī)院的外科主任醫(yī)師告訴我們，那里缺少止痛藥物。而來自亞洲、非洲和中東地區(qū)的醫(yī)生也反映了相同的問題。新西蘭的一位學者則提到了貧困國家因為麻醉不當而導致手術(shù)死亡率居高不下的問題。雖然在非洲的一些地區(qū)，普通手術(shù)的死亡率小于1/5 000，但是非洲其他地區(qū)的手術(shù)死亡率要高出十多倍。在多哥進行的一項調(diào)查顯示，每150個接受手術(shù)治療的病人中，就會有一人因麻醉不當而喪生。

一位來自印度的麻醉醫(yī)生緊接著這個話題說開了，她認為之所以會出現(xiàn)這些問題，是因為外科醫(yī)生不尊重麻醉醫(yī)生。她說，在印度，外科醫(yī)生會對麻醉醫(yī)生大喊大叫，而且對麻醉醫(yī)生提出的安全警告不屑一顧。看到這樣的場景后，很多醫(yī)學生決定自己以后不當麻醉醫(yī)生。而麻醉往往是手術(shù)過程中風險最大的一部分，訓練有素的高水平麻醉醫(yī)生卻并不多見。來自印度的麻醉醫(yī)生得出那樣的結(jié)論不只是因為她的個人經(jīng)歷，她還去過很多國家，在那些地方也看到了相似的情況。不過，來自愛爾蘭的一位護士認為，麻醉醫(yī)生的待遇還不是最差的，在手術(shù)室里護士更不受尊重，醫(yī)生往往不把護士當成團隊的一分子，不把他們放在眼里。他們提出的警告也往往被忽略。

一方面，與會人士一致認為，手術(shù)對于挽救世界各地人們的生命是非常重要的，應(yīng)該盡可能多地增加人們接受手術(shù)治療的機會。即使是在最糟糕的醫(yī)療條件下，手術(shù)也常常能夠挽救生命。而且在世界很多地方，術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率不算太高，大概在5%～15%之間。

但另一方面，即使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率不高，但這一比例也是讓人難以接受的，畢竟每個百分點意味著有數(shù)百萬人因為手術(shù)而殘疾或死亡。僅僅是在美國進行的研究就讓我們看到，至少有一半的術(shù)后并發(fā)癥是可以避免的。不過導致并發(fā)癥的原因?qū)嵲谔嗔?，我們需要采取行動，但究竟?yīng)該從何做起呢？

有人提議開設(shè)更多的培訓項目。但話一說出口，他們就覺得這個方案行不通。如果這樣的問題在每個國家甚至每家醫(yī)院都有，那我們就沒有辦法開展范圍如此之廣的培訓來改變現(xiàn)狀。我們既沒有錢，又沒有精力來辦成這件事情。

我們討論了激勵計劃。美國也曾試驗一些與績效掛鉤的激勵計劃。這些計劃要求，醫(yī)生如果一直按照標準程序進行診療，就能獲得獎勵。但他們?nèi)绻贿@么做，就會受到懲罰。雖然這個辦法有一點效果，但效果并不明顯。美國最大的一項此類計劃，只是將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率降低了2%～4%。此外，這一舉措的效果也不容易測量。醫(yī)生往往是自己報告結(jié)果，所以數(shù)據(jù)的準確性無法保障。不僅如此，結(jié)果的好壞還常常與病人初始病情的嚴重程度有關(guān)。一些醫(yī)生所進行的手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率顯著下降，但這可能是由于他后來治療的病人病情沒有先前那些病人那么嚴重。所以，這個辦法將耗費大量財力卻收效甚微。我們實在無法想象在全球范圍內(nèi)實施這一舉措的可行性。

我們能夠想到的最簡便的方法，就是以世界衛(wèi)生組織的名義制定和發(fā)布一套手術(shù)安全標準。專家委員會經(jīng)常這么做。這些指導方針往往無所不包，從預防手術(shù)感染的具體措施到促進培訓和協(xié)作的具體方法，什么都有。這將成為我們的手術(shù)安全“日內(nèi)瓦公約”和防止手術(shù)室混亂狀況的“赫爾辛基協(xié)定”。但是，你只需在世界衛(wèi)生組織總部地下室那個昏暗的過道里走一走，便會開始質(zhì)疑這個計劃。

我在地下抄近路往來于各幢建筑物之間的時候，發(fā)現(xiàn)地下室里放著許多托架，上面擺放的是一本本厚重的兩百多頁的指導手冊，堆放得很高。這些手冊是由一些專家小組精心編制的，里面的內(nèi)容無所不包。有的是關(guān)于如何預防瘧疾的，有的是關(guān)于如何治療艾滋病的，還有的是關(guān)于如何控制流感的。這些手冊都塑封好堆放在那里，上面積了厚厚的一層灰塵。毫無疑問，專家們?yōu)檫@些標準付出了很多心血，他們一定進行了許多思考，動了很多腦筋。其中的一些標準，的確有可能讓相關(guān)的診療實踐水平獲得提升。但在大多數(shù)情況下，它們只是被分發(fā)到了世界各地。而在曼谷、布拉柴維爾、波士頓和布里斯班的醫(yī)院里，醫(yī)生們依然我行我素，對這些標準不理不睬。

我曾經(jīng)向一位世界衛(wèi)生組織官員提出如下問題：世界衛(wèi)生組織是否為成功實施全球性的公共衛(wèi)生項目制訂過指導手冊？這位官員看了我一眼，她的眼神讓我覺得自己像個無知的孩童，我的行為就如同一個孩子在狗嘴里尋找發(fā)出狗叫聲的東西一般：這個想法很可愛，但十分愚蠢。

不過我還是四處尋找啟示。我向世界衛(wèi)生組織各部門的官員打聽可以借鑒的公共衛(wèi)生干預的成功案例。他們告訴我一些范例，一個著名的成功案例是天花疫苗全球接種運動。這項運動于1979年開始實施，并讓全世界的人們從此免受天花的禍害。另一個著名的成功案例發(fā)生在1854年的倫敦，約翰·斯諾（John Snow）成功發(fā)現(xiàn)了一場霍亂疫情的暴發(fā)源頭。

那年夏天，霍亂在倫敦的一個居民區(qū)暴發(fā)，在疫情開始后的3天時間里就有200多人死亡。人們驚恐萬分，大部分居民紛紛逃離家園。但是疫情并沒有結(jié)束，而是進一步惡化。第二周，又有500多人不幸病死。當時人們普遍認為，像霍亂這樣的疾病是由瘴氣造成的，但斯諾對這一理論提出了質(zhì)疑。他在地圖上一一標出所有病人的住址，發(fā)現(xiàn)這些記號散布在一個水源周圍，那就是索霍地區(qū)（Soho）博德大街（Broad Street）的一口水井。他詢問了死者的家屬，調(diào)查了死者的生活習慣，并對可能的致病原因進行了詳細的統(tǒng)計分析。最終，斯諾得出結(jié)論：是受污染的水源導致了霍亂的暴發(fā)。人們后來發(fā)現(xiàn)水井的附近有一個泄漏的化糞池。斯諾勸說當?shù)卣瞥诉@口井的水泵把手。這樣，人們就無法再飲用這口井的水了。此后，疫情漸漸平息下來。正是斯諾醫(yī)生創(chuàng)立了流行病學調(diào)查的基本方法，直到今天，這些方法依然被廣泛使用。

我發(fā)現(xiàn)這些成功案例有一些共同之處：它們所采取的干預措施非常簡單，如接種疫苗和移除水泵把手，這些舉措的效果能被精確地測量，而且非常顯著。用財務(wù)分析師的話來說，它們的投資回報率非常高。而在阿基米德看來，它們就如同杠桿一樣。

切中要害的“關(guān)鍵點”在哪里

簡單、可測、高效這三種特征讓我想起了一項公共衛(wèi)生研究，這是我最喜歡的研究之一。此項公共衛(wèi)生計劃是由美國疾病控制中心和巴基斯坦一個名叫希望（HOPE）的慈善組織共同實施的。這個項目旨在降低卡拉奇貧民窟兒童過高的夭折率?？ɡ嫠闹艿呢毭窨呔幼≈?00多萬人，那里可能是世界上人口密度最大、居住條件最差的地方了。多年的貧窮和食物短缺導致這個地區(qū)30%～40%的兒童營養(yǎng)不良。街道污水橫流，幾乎所有水源都被污染了。每10個孩子中會有1個活不到5歲，主要死因在于腹瀉和急性呼吸道感染。

這個問題不是一時半會兒可以解決的，而且導致這一問題的原因有很多，除了供水系統(tǒng)和排污系統(tǒng)不完善以外，當?shù)鼐用癫蛔R字也是一個重要原因，他們學習基本衛(wèi)生知識非常困難。由于當?shù)卣尾环€(wěn)定，腐敗問題、官僚問題嚴重，所以很少有人愿意在那里投資興業(yè)，當?shù)鼐用褚簿秃茈y找到工作，很難掙到錢來改善自己的生活條件。全球農(nóng)產(chǎn)品價格持續(xù)走低，這讓很多農(nóng)民無法維持生計，成千上萬的人涌向都市尋找工作，這更加劇了貧民窟的擁擠程度。在這種情況下，除非社會和政府發(fā)生自上而下的重大變革，我們很難想出辦法來改善當?shù)貎和男l(wèi)生狀況。

終于，一個年輕的公共衛(wèi)生工作者想出了一個主意，此人便是在內(nèi)布拉斯加州奧馬哈長大的斯蒂芬·盧比（Stephen Luby）。他的父親在克雷頓大學（Creighton University）婦產(chǎn)科任教，他自己曾經(jīng)在得克薩斯大學西南醫(yī)學中心學習。不知是出于什么原因，他總是對公共衛(wèi)生問題非常感興趣。后來，他在疾控中心找到了一份工作，負責對南卡羅來納州暴發(fā)的疾病進行流行病學調(diào)查。當美國疾控中心在巴基斯坦設(shè)立辦公室并招募員工的時候，他毫不猶豫地報了名。后來，他和身為教師的妻子一起來到了卡拉奇。盧比于20世紀90年代后期開始發(fā)布有關(guān)當?shù)匦l(wèi)生醫(yī)療狀況的調(diào)查報告。

我曾經(jīng)問盧比他是怎么想出這個主意的。他說：“如果當?shù)匾灿邢駣W馬哈那樣的供水系統(tǒng)和污水系統(tǒng)，那么我們就能夠解決問題。但是，你可能要等上幾十年時間，這些重大的市政工程才會完工?！彼裕_始尋求技術(shù)含量低的解決方法。他想出來的方法非常不起眼。在他同事的眼里，這個想法甚至非?？尚?，那就是使用香皂。

盧比打聽到一個消息：日用消費品巨頭寶潔公司剛剛研發(fā)出一種新型的抗菌香皂，他們迫切地想要證明這種新產(chǎn)品的功效。雖然盧比的同事對他是否能夠成功沒有信心，但他還是說服了寶潔公司提供研究資金，并且提供成箱含有和不含三氯卡班消毒成分的香皂。盧比在卡拉奇的貧民窟里隨機挑選了25個居民區(qū)，來自“希望”慈善機構(gòu)的志愿人員每周都會在這些地方走街串巷，發(fā)放香皂，其中一些是含有新型消毒成分的香皂，另一些則是一般的香皂。他們鼓勵人們在6種情況下使用香皂：每天洗澡時、每次大便之后、擦拭嬰兒的時候、做飯之前、吃飯之前，以及給他人喂食之前。隨后，志愿人員在測試地區(qū)收集當?shù)貎和膊“l(fā)病率的相關(guān)信息，再收集11個控制組地區(qū)的相關(guān)信息進行參照對比。而志愿人員在這11個地區(qū)并不分發(fā)香皂。

《柳葉刀》（Lancet）雜志于2005年發(fā)表了一篇里程碑式的論文，盧比和他的研究團隊在這篇論文里報告了他們的研究成果：在一年時間里，住在試驗居民區(qū)的家庭平均每周能夠得到3.3塊香皂。在這段時間里，無論試驗區(qū)的居民使用何種香皂，當?shù)貎和母篂a發(fā)病率都比控制組兒童低52%，肺炎發(fā)病率下降了48%，而膿皰疹這種皮膚細菌感染的發(fā)病率下降了35%。他們?nèi)〉玫慕Y(jié)果讓人感到非常震驚。要知道，當?shù)氐母F人不識字，居住地十分擁擠，而且不管他們使用何種香皂，他們的飲用水和清洗用水都是受到污染的。

具有諷刺意味的是，寶潔公司認為研究結(jié)果非常令人失望。因為添加了消毒成分的香皂并不比普通香皂更加有效，普通香皂就能達到非常理想的效果。或許正因為貧民窟各方面的條件都非常糟糕，使用普通香皂的效果更加讓人嘖嘖稱奇。

盧比告訴我說，這個項目的成功秘訣就在于，香皂不僅僅是香皂，它還改變了人們的行為。因為志愿者并不只是分發(fā)香皂，他們還通過分發(fā)宣傳冊或口述向人們說明應(yīng)該在哪些情況下使用香皂。這一點是至關(guān)重要的。如果你仔細查看數(shù)據(jù)就會發(fā)現(xiàn)一個驚人的事實：無論是在試驗組居民區(qū)還是在控制組居民區(qū)，在研究剛開始的時候，每個家庭平均每周的香皂使用量并不是零，而是每周兩塊，也就是說，他們早就開始使用香皂了。

那么，這項試驗到底改變了什么呢？盧比告訴我，有兩件事情發(fā)生了變化。首先，人們不再因為經(jīng)濟拮據(jù)而少買香皂。住在那里的人們并不覺得香皂很貴，大多數(shù)家庭都會購買香皂。但是光購買還不夠，我們希望他們能夠經(jīng)常使用香皂。這項試驗讓當?shù)氐呢毨Ь用癫辉贋橄阍矶^多考慮經(jīng)濟問題。其次，這個項目讓人們學會了更加正確地使用香皂。這一點也是非常重要的。

在巴基斯坦、孟加拉國等南亞地區(qū)，盧比和他的團隊對人們的洗手行為進行了研究。他們發(fā)現(xiàn)，幾乎每個人都會在大便后洗手。他說：“南亞的人民很愛干凈?！奔词瓜词值牡胤诫x得很遠，在80%的情況下，人們還是會跑過去洗手。這一數(shù)據(jù)會讓大多數(shù)在機場如廁的人感到汗顏。但研究人員發(fā)現(xiàn)，當?shù)鼐用裣词滞粔虺浞郑麄円聪吹锰炝耍粗辉诖蟊愫笙词?，或者是用灰或泥土，而不是用清水和香皂進行清洗。

盧比的這項試驗的確改變了人們的行為。志愿者在當?shù)亟倘藗內(nèi)绾握_洗手，教他們要把手充分打濕，均勻地涂抹香皂，用較長時間搓手，最后還要把香皂泡沫沖洗干凈，而且不要用衣服來擦洗干凈的手。志愿者還教當?shù)鼐用瘢谒麄冊静涣晳T洗手的一些時候也要洗手。

盧比解釋說：“當?shù)氐娜藗儽緛聿⒉涣晳T在做飯之前，或在給嬰兒喂食之前洗手。”香皂本身也是一個關(guān)鍵因素，盧比說：“寶潔公司提供的香皂非常好聞，而且比當?shù)厝似綍r購買的香皂更容易起泡，人們很喜歡用它來洗手?？鐕菊娴暮茏⒅仡櫩偷南M體驗。而公共衛(wèi)生部門的官員往往不注重這一點。”還有，人們喜歡從志愿者那里獲得免費的香皂，他們將其視為禮物，而且志愿者們不會對他們指手畫腳。當?shù)鼐用袷盏降牟恢挥卸Y物，還有能夠改善他們生活質(zhì)量并大幅減少疾病發(fā)生的基本理念。

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