導讀

人工瓣膜心內膜炎（PVE）雖然是一種罕見并發癥，但死亡風險較高，可引發瓣周膿腫、假性動脈瘤等致命病變。而感染性動脈瘤更為少見，據報道與經導管主動脈瓣置換術（TAVR）后股動脈入路（股動脈瘤）相關。本文報道一例TAVR術后升主動脈發生感染性動脈瘤的罕見病例，揭示了TAVR相關PVE的獨特感染機制，更通過三維CT重建技術等影像學檢查直觀展現瓣周病變的立體解剖特征，為臨床早期識別這類“隱形殺手”提供關鍵影像學依據。

病例簡介

基本病史

患者，男性，67歲，因胸痛、呼吸困難伴發熱就診。

6個月前，患者因相同癥狀伴發1次暈厥于當地醫院就診，被診斷為二葉式主動脈瓣伴重度主動脈瓣狹窄，而后接受經股動脈入路的TAVR治療（置入30mm人工瓣膜）。術后患者癥狀小時，左心室射血分數（LVEF）從15%提升到40%。

術后2個月，患者出現高熱、食欲減退及乏力癥狀，血培養顯示伯克霍爾德菌膿毒癥，根據藥敏試驗結果接受抗生素（美羅培南、萬古霉素及復方磺胺甲噁唑）治療6周。超聲心動圖提示輕度主動脈瓣增厚。停藥后，患者再次出現反復發熱。接受進一步超聲檢查發現，主動脈根部存在高回聲病灶伴瓣周增厚，提示主動脈根部膿腫形成。復查血培養顯示嗜麥芽窄食單胞菌生長。患者接受約1個月抗生素治療，僅獲部分緩解，遂自行轉至我院尋求進一步診療。

輔助檢查

入院時，患者表現為間歇性發熱、咳嗽、乏力。實驗室檢查提示正細胞正色素性貧血、白細胞增多伴核左移及血小板減少癥，腎功能、肝功能正常。

心電圖示竇性心律、左心室肥厚、左束支傳導阻滯及一度房室傳導阻滯 （PR 間期為280 ms）。二維經胸超聲心動圖顯示主動脈瓣周增厚伴不均質高回聲病灶，主動脈瓣峰值流速為2.1 m/s，跨瓣壓差峰值為19mmHg。未見血栓或積液。經食管超聲心動圖（TEE）（圖1）提示，主動脈根部膿腫形成，人工瓣膜瓣葉形態正常。胸部和腹部增強CT顯示肝脾腫大、脾梗死及肺部鈣化結節。CT血管造影（圖2、3）顯示存在感染性升主動脈瘤。血培養結果顯示銅綠假單胞菌感染。

圖1 TEE檢查

（A）四腔心切面顯示人工主動脈瓣（可見瓣膜支架的聲影），瓣周見橢圓形高回聲區伴中心低回聲。（B）人工瓣膜短軸切面顯示瓣周高回聲區（紅色箭頭指示瓣周病變）。

圖2 CT影像

（A）主動脈瓣周可見感染性動脈瘤。（B）軸位切面顯示主動脈感染性動脈瘤伴細小瘤頸（紅色箭頭指示病變）。

圖3 人工瓣膜主動脈根部CT三維重建影像

A）經瓣膜上緣正面觀可見主動脈瓣周感染性動脈瘤（正視圖顯示病變與瓣膜空間關系）。（B）側面觀顯示瓣周感染性動脈瘤伴細小瘤頸；紅色箭頭指向動脈瘤。

診療經過

根據藥敏實驗結果，患者接受抗生素治療，并需要4周的輔助治療以實現血流動力學穩定。盡管無法獲得既往培養的詳細資料，但考慮到以下因素：先前分離菌株與假單胞菌屬的密切關聯（伯克霍爾德菌和嗜麥芽窄食單胞菌——這兩種曾歸類于假單胞菌屬的院內感染革蘭氏陰性菌）、假性動脈瘤的解剖位置（三維計算機斷層掃描所示）以及人工瓣膜植入后2個月出現的臨床表現，高度懷疑此次感染源自瓣膜植入過程中病原體的定植。

由于患者主動脈根部膿腫消退不佳且炎癥標志物持續升高，醫療團隊建議其接受外科主動脈瓣置換術（SAVR）聯合主動脈根部置換術作為根治性治療方案。但經治療團隊多次溝通后，患者仍拒絕接受手術干預，未同意進一步治療。最終在口服抗生素治療且血培養轉陰后，患者選擇自行出院。

人工瓣膜心內膜炎與感染性動脈瘤

PVE約占所有感染性心內膜炎（IE）病例的10%-30%，每年接受SAVR的患者中，有0.3%-1.2%會發生PVE。該疾病具有高度致命性，病死率可達30%，并可引發瓣膜損毀、膿腫形成、假性動脈瘤、瘺管、穿孔、心臟傳導阻滯及卒中等嚴重并發癥。既往研究多聚焦于SAVR相關PVE，但近年來TAVR術后PVE逐漸受到關注。TAVR術后PVE發生率約為0.6%-3.4%，其感染風險特征與SAVR術后PVE存在顯著差異：TAVR術中經外周血管入路的操作特性（常在非標準手術室環境實施）、瓣膜卷曲損傷、瓣周漏湍流、新瓣葉在錯位聯合處的應力分布、自體瓣葉完整或鈣化狀態，以及起搏器導線等心內植入裝置，均為TAVR特有的感染危險因素。

感染性動脈瘤是PVE極其罕見的臨床表現。胸主動脈瘤年發病率約5.9/10萬，而其中感染性動脈瘤更為少見。SAVR后胸主動脈瘤的報道很少；然而，TAVR術后并發早期PVE相關胸主動脈感染性動脈瘤尚未見文獻報告。需注意的是，TAVR術后股動脈（主要入路）可能發生感染性動脈瘤。該病變臨床表現多不典型，常表現為發熱、盜汗、白細胞升高、炎癥標志物升高、膿毒血癥、胸痛、吞咽困難、咳嗽、喘鳴、喉鳴及肺炎等非特異性癥狀。臨床醫師需保持高度警惕性，以實現早期診斷與干預。感染性動脈瘤易發生破裂，即使接受藥物及手術干預仍預后不良。但影像學指導的早期診斷聯合抗微生物治療（多為細菌性）可顯著改善預后。研究顯示，80%的感染性動脈瘤源于主動脈新發微生物感染，僅約3%為既存動脈瘤繼發感染。

病例討論

本病例報告是一例TAVR術后罕見的胸主動脈感染性動脈瘤病例。TAVR術中最常引起菌血癥的微生物包括葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌。股動脈入路最常見的感染部位是腹股溝區。TAVR通過股動脈小孔入路完成，無需開胸，因此，早期PVE可能較少見，但許多與TAVR相關的特定因素可以解釋其發生機制。首要考慮因素是導管操作場所的清潔問題。然而，多項研究顯示，根據TAVR在院內不同場所（如費用較低的標準導管室）實施的情況，感染率并無差異，其他研究也得出相似結論。但值得注意的是，導管室對感染控制規范的重視程度通常不如外科手術室。Hubble等人對比兩種手術室通風系統發現，無論術者穿戴何種無菌防護裝備，正壓實驗室的菌落形成單位（CFU）均高于層流手術室。其他風險與TAVR手術本身有關，例如瓣膜裝載和釋放時的瓣葉卷曲過程可能造成微小細胞損傷，引發炎癥反應和細菌定植。此外，經導管人工瓣膜與自體瓣膜之間的湍流導致的瓣周漏也會促進血小板聚集和血栓形成，這種黏性血小板-纖維蛋白環境為病原微生物提供了形成贅生物基質的理想條件。

在瓣膜學術研究聯盟-2（VARC-2）指南定義，TAVR相關PVE的定義需要滿足以下任意標準：復合DUKE診斷標準、再次手術時有膿腫/瓣周漏/膿液/贅生物證據，或尸檢時發現上述病理改變。PVE可分為早期（2個月內）、中期（2-12個月之間）或晚期（＞12個月）。

對于符合臨床標準至少疑似IE或存在復雜性IE（如瓣周膿腫）的患者，建議行TEE檢查。如果檢查結果不明確且風險較高，則應在1周后復查。需注意TEE結果為陰性并不能排除PVE。對于TEE結果陰性但高度懷疑PVE的患者，需考慮聯合其他影像學檢查，包括磁共振成像、白細胞顯像及18F-氟脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描/計算機斷層掃描（18F-FDG PET/CT）。應該考慮。TAVR相關PVE的治療包括抗微生物藥物治療和外科清創（包括移植物切除）。

歐洲指南對TAVR/SAVR圍術期抗生素使用建議如下：應在建立入路或手術切口前預防性使用抗生素（如靜脈注射頭孢唑林）。同時推薦術前篩查并治療金黃色葡萄球菌定植（I類推薦）。

結論

TAVR術后胸主動脈感染性動脈瘤是一種罕見但嚴重的并發癥，死亡率高。鑒于目前TAVR的適應證范圍正逐漸擴大至更年輕和低風險人群，根據TAVR相關PVE的診療指南理解其臨床表現并實施規范化治療至關重要。通過外科、心臟內科和感染科等多學科團隊協作，有望改善這類復雜患者的預后。

信源：

Bharat S. Sambyal, Nitin Patel, Prashant Panda, Yash Paul Sharma. Rare Case of Early Mycotic Ascending Aortic Aneurysm Following Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC: Case Reports. Volume 30, Issue 4. 2025, 102952,.ISSN 2666-0849. https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2024.102952.

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