重點：老年感染性休克患者平均動脈壓到底是高點好，還是低點好？

重癥醫學

研究背景

膿毒癥休克是全球重癥醫學的重大挑戰，目標血壓管理是關鍵但存在爭議。既往歐美研究顯示，高目標 MAP（如 80-85 mmHg）對膿毒癥休克患者未必有益，但針對老年人群（尤其是慢性高血壓患病率高的地區，如日本，66.9%）的證據有限。本研究旨在探討早期聯合使用血管加壓素的高目標 MAP 策略對老年膿毒癥休克患者的影響。

研究方法

試驗設計：多中心、實用性、開放標簽、隨機對照試驗（日本 29 家醫院），納入 65 歲以上膿毒癥休克 ICU 患者，按 1:1 隨機分為高目標組（MAP 80-85 mmHg）和對照組（MAP 65-70 mmHg），維持目標 72 小時或直至停用血管加壓藥。

主要終點：90 天全因死亡率。

次要終點：28 天死亡率、無器官支持天數（腎臟替代治療、機械通氣、兒茶酚胺）、不良事件（心律失常、缺血事件、出血等）。

樣本量：計劃納入 836 例，因中期分析顯示高目標組有害而提前終止，最終納入 518 例（高目標組 258 例，對照組 260 例）。

關鍵結果

基線特征：

中位年齡 78 歲，53% 有慢性高血壓，感染源以腹部（30.2%）、尿路（26.4%）、肺部（25.0%）為主，兩組基線特征均衡。

主要終點：

90 天死亡率：高目標組 39.3%（101/257） vs. 對照組 28.6%（74/259），風險差異 10.7%（95% CI 2.6–18.9，P=0.012），高目標組顯著更高。

28 天死亡率：高目標組 30.4% vs. 對照組 21.6%（P=0.027），膿毒癥相關死亡率差異更顯著（30.0% vs. 17.8%，P=0.001）。

次要終點：

無器官支持天數：高目標組 28 天無腎臟替代治療天數（18 天 vs. 20 天，P=0.024）、無機械通氣天數（15 天 vs. 18 天，P=0.012）、無兒茶酚胺天數（16 天 vs. 19 天，P=0.012）均顯著更短。

不良事件：高目標組心律失常、缺血事件、出血事件發生率更高，但無統計學差異（P均 > 0.05）。

亞組分析：無論是否合并慢性高血壓，高目標組均無獲益。

血壓管理與干預：

高目標組達到目標 MAP 的時間更長（中位 3 小時 vs. 1 小時），血管加壓藥使用時間更長（中位 65 小時 vs. 42 小時），去甲腎上腺素和血管加壓素累積劑量更高。

討論與結論

核心發現：高目標 MAP 策略顯著增加老年膿毒癥休克患者 90 天死亡率，且未帶來任何臨床獲益，包括慢性高血壓亞組。這可能與血管加壓藥暴露增加導致的器官缺血或不良反應相關。

與既往研究的差異：不同于部分西方研究中高 MAP 對慢性高血壓患者的潛在益處，本研究顯示無論基線是否合并高血壓，高目標均有害，可能與日本老年人群的疾病特征（如更高的心血管合并癥）或血管加壓素早期聯合使用的影響有關。

臨床意義：對于 65 歲以上膿毒癥休克患者，標準目標 MAP（65-70 mmHg）較安全，需警惕高目標 MAP 帶來的血管加壓藥相關風險。

局限性：開放標簽設計可能引入偏倚，單國家、單一種族隊列，結果外推需謹慎；未嚴格監測心臟功能，個性化血壓管理策略待進一步研究。

結論

在老年膿毒癥休克患者中，目標 MAP 80-85 mmHg 相比標準目標 65-70 mmHg 顯著增加 90 天死亡率，且無任何亞組顯示獲益。臨床實踐中應避免常規采用高目標 MAP，需警惕過度使用血管加壓藥的潛在危害。

評論

在臨床工作期間，最重要的還是關注患者的灌注情況，應該根據患者灌注調整平均動脈壓目標