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這個(gè)用藥并發(fā)癥不要忽略。

撰文 | 小糖豆

序幕

某三甲醫(yī)院的心血管重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）里，監(jiān)護(hù)儀的警報(bào)聲此起彼伏。一名50多歲的男性患者正躺在病床上，面色蒼白，呼吸急促。6天前，他因“劇烈胸痛”被診斷為急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心源性休克，從外院轉(zhuǎn)入。急診冠狀動(dòng)脈造影顯示，他的左主干冠狀動(dòng)脈開(kāi)口完全閉塞——這是心血管領(lǐng)域的“寡婦病變”，死亡率極高。

主治醫(yī)生團(tuán)隊(duì)當(dāng)機(jī)立斷，為他實(shí)施了左主干和前降支的藥物洗脫支架置入術(shù)（PCI）。手術(shù)成功，閉塞的血管瞬間開(kāi)通，血流恢復(fù)。然而誰(shuí)也沒(méi)想到，這場(chǎng)勝利背后，一場(chǎng)更兇險(xiǎn)的風(fēng)暴正在醞釀。

第一幕：病情轉(zhuǎn)折

術(shù)后24小時(shí)，患者突然出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速，隨后轉(zhuǎn)為房顫伴快速心室率。團(tuán)隊(duì)迅速啟動(dòng)電復(fù)律，并靜脈推注胺碘酮負(fù)荷劑量。患者心律暫時(shí)穩(wěn)定。

次日清晨，患者的血氧飽和度突然開(kāi)始下降，呼吸頻率飆升至30次/分。床旁胸片顯示：雙肺彌漫性浸潤(rùn)影（圖1A）。

“肺水腫？心功能惡化？”值班醫(yī)生皺起眉頭。

但超聲心動(dòng)圖顯示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）仍為34%，與術(shù)前持平；肺部超聲的B線(xiàn)雖提示間質(zhì)水腫，但血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估顯示無(wú)液體超負(fù)荷。加強(qiáng)利尿劑劑量，可48小時(shí)后，胸片上的浸潤(rùn)影非但未消散，反而在CT上呈現(xiàn)出更詭異的畫(huà)面：雙肺門(mén)周?chē)W(wǎng)狀影、實(shí)變和彌漫性毛玻璃樣改變（圖1B）。

圖1 術(shù)后胸片（A）和胸CT（B）

第二幕：診斷困局

“感染？肺栓塞？還是某種免疫反應(yīng)？”多學(xué)科會(huì)診緊急召開(kāi)。

感染科：降鈣素原（PCT）僅0.01ng/mL，痰培養(yǎng)陰性，抗生素治療無(wú)效。

呼吸科：支氣管肺泡灌洗（BAL）未發(fā)現(xiàn)病原體，淋巴細(xì)胞比例正常。

心內(nèi)科：肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）正常，排除心源性肺水腫。

所有常見(jiàn)病因被逐一排除，診斷陷入僵局。此時(shí)，一名住院醫(yī)師翻出病歷中的細(xì)節(jié)：“患者術(shù)后持續(xù)使用胺碘酮控制心律失常……”

“胺碘酮肺毒性？”主任的眼神突然銳利起來(lái)，“可文獻(xiàn)說(shuō)這多見(jiàn)于長(zhǎng)期口服，短期靜脈用藥極少發(fā)生啊！”

第三幕：生死一線(xiàn)，如何抉擇？

時(shí)間不等人。患者呼吸衰竭進(jìn)行性加重，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）降至150mmHg，符合急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）標(biāo)準(zhǔn)。團(tuán)隊(duì)面臨兩難：

1、肺活檢：可能明確病因，但患者病情危重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。

2、經(jīng)驗(yàn)性停用胺碘酮：若猜測(cè)正確，可能逆轉(zhuǎn)病情，但若錯(cuò)誤，可能誘發(fā)惡性心律失常。

這個(gè)時(shí)候必須立馬做出決斷！最后主任拍板……

醫(yī)生們將會(huì)做出什么處理？患者的結(jié)局又將如何？

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參考文獻(xiàn)：

[1] A lsagaff MY, et al. Acute Respiratory Distress Following Percutaneous Coronary Intervention of Osteal Occlusion of Left Main Coronary Artery. JAMA Cardiol. 2023, 8(6):617-618.

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