最近媒體曝出，除國家飛檢之外的地方，省級飛檢全覆蓋！四川資陽、宜賓，浙江紹興，河北承德等地醫(yī)保部門，聘請第三方對醫(yī)藥定點機構(gòu)倒查6年！這無疑將給醫(yī)藥領域帶來一波監(jiān)管風暴！也會給違規(guī)較多、較大的醫(yī)藥定點機構(gòu)，帶來精神上的巨大的“緊張感”！這將預示著更猛烈的醫(yī)保監(jiān)管風暴來了！

以紹興為例：4月30日，中國政府采購網(wǎng)發(fā)布《2025年紹興市醫(yī)療保障局醫(yī)保基金監(jiān)管第三方大數(shù)據(jù)服務項目》，引入第三方機構(gòu)，對全市醫(yī)療機構(gòu)的基金使用行為倒查5年！重點范圍包括但不限于:虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保和漠視病患利益的違法犯罪行為;醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品和耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況;重點藥品、耗材的基金使用情況等。

始于2018年的集采，正在逐步實現(xiàn)藥品、耗材、中藥等領域的全覆蓋。當骨科耗材從數(shù)萬元斷崖降至千元區(qū)間，當CT檢查費腰斬過半，一場穿透醫(yī)療毛細血管的監(jiān)管革命正掀起巨浪。2023年國家醫(yī)保局飛行檢查首次實現(xiàn)全國31省"無死角"，近200名醫(yī)院書記院長落馬的數(shù)字背后，是醫(yī)保治理顆粒度已精細到主刀醫(yī)生每顆螺釘?shù)氖褂密壽E。

風暴眼中，中紀委將醫(yī)療腐敗列為"動搖執(zhí)政根基"問題，全國兩會釋放出"穿透式監(jiān)管"的強烈信號。在浙江紹興，醫(yī)保部門倒查六年病歷檔案，運用AI模型精準鎖定"假患者、假病情、假票據(jù)"；四川資陽建立耗材溯源系統(tǒng)，骨科手術中每塊鋼板的流通數(shù)據(jù)實時上傳區(qū)塊鏈。當某三甲醫(yī)院CT室主任因"天價膠片費"被大數(shù)據(jù)捕獲時，人們發(fā)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管的神經(jīng)網(wǎng)絡已延伸至醫(yī)療末梢。

這是一場算力與人性的巔峰對決。國家醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)以每秒百萬次的計算能力掃描全國定點機構(gòu)，藥品耗材"陽光交易平臺"讓帶金銷售無所遁形。通過AI骨科耗材監(jiān)控可以精確到術式匹配度，AI模型通過病程記錄與收費清單的毫秒級比對，可攔截數(shù)異常結(jié)算。當某地三甲醫(yī)院呼吸科主任因重復收取霧化器費用被系統(tǒng)預警時，醫(yī)療灰色地帶的生存空間正被算法壓縮至納米級。

倒查六年的"時空追殺"更顯監(jiān)管決心。某地通過數(shù)據(jù)建模還原五年前手術耗材使用軌跡，追回違規(guī)資金2300萬元；某地對民營醫(yī)院實施"電子病歷+收費清單+銀行流水"的三維穿透審計，揭開過度醫(yī)療的隱秘面紗。這種"細胞級"臨客正在重塑行業(yè)生態(tài)。

當DRG支付改革使醫(yī)院開始精算成本，當檢驗檢查價格動態(tài)調(diào)整機制倒逼科室轉(zhuǎn)型，這場改革正從"割韭菜"轉(zhuǎn)向"改土壤"。全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺每月處理近30億條數(shù)據(jù)，在云南山區(qū)衛(wèi)生室，醫(yī)保結(jié)算從耗時3天縮短至3秒；在跨省門診直接結(jié)算率達98%的浙江，流動人口就醫(yī)不再"墊資跑腿"。這些帶著36.5℃體溫的改變，正是人民至上的生動注腳。

醫(yī)保基金監(jiān)管條例的出臺，標志著嚴查常態(tài)化進入法治軌道。從飛行檢查的"超聲刀"到AI監(jiān)控的"顯微鏡"，從耗材溯源的"追蹤器"到信用評價的"生死簿"，一套組合拳正在構(gòu)建不敢腐、不能腐、不想腐的立體防線。

這場永不停歇的自我革命印證著一個真理：群眾利益既是監(jiān)管風暴的起點，更是醫(yī)療回歸初心的終點。當改革穿透最后1毫米的醫(yī)療屏障，每一分"救命錢"終將獲得應有的尊嚴。

“不敢腐、不能腐、不想腐”的鋼鐵長城正在鑄就！醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員的診療行為走向合理、科學、規(guī)范已經(jīng)成為必然！醫(yī)務人員回歸看病初心的一天終于要到來了！從今天開始，任何一個醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員都不要再抱有任何僥幸心理！

上圖：醫(yī)院運營管理雜志2025年05月1-2期（總第59-60期）封面

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信息來源：醫(yī)院運營管理雜志

信息采集：衛(wèi)健君

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