本報(bào)北京5月25日電 (記者孫秀艷)國(guó)家醫(yī)保局向社會(huì)公開發(fā)布第一批醫(yī)保基金智能監(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)。由于醫(yī)保政策較為復(fù)雜，難以全部準(zhǔn)確掌握，國(guó)家醫(yī)保局把一些醫(yī)保政策中明確的規(guī)則和要求、一些實(shí)踐中定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)容易出現(xiàn)的問題，內(nèi)置到智能監(jiān)管子系統(tǒng)的事前提醒模塊。醫(yī)務(wù)人員開處方時(shí)，一旦系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為就會(huì)發(fā)出提示，把問題解決在萌芽階段，在向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送結(jié)算單據(jù)前也可以進(jìn)行預(yù)審和自查。

國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，智能監(jiān)管已經(jīng)成為醫(yī)保基金監(jiān)管的重要方式。依托醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)事前提醒模塊，允許所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)免費(fèi)接入、調(diào)用。對(duì)于業(yè)務(wù)規(guī)模大、復(fù)雜程度高、信息技術(shù)實(shí)力強(qiáng)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國(guó)家醫(yī)保局通過智能監(jiān)管的規(guī)則庫、知識(shí)庫(以下簡(jiǎn)稱“兩庫”)的開放和共享，允許其直接將“兩庫”本地化部署、嵌入到醫(yī)院信息系統(tǒng)中，進(jìn)一步提高事前提醒的效率和準(zhǔn)確性。

此次公布的第一批智能監(jiān)管“兩庫”包括藥品區(qū)分性別使用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)分性別使用、藥品兒童專用、藥品限兒童使用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)和瘜Ｓ玫?類規(guī)則1萬多條知識(shí)點(diǎn)明細(xì)。在這些規(guī)則及知識(shí)點(diǎn)的應(yīng)用過程中，國(guó)家醫(yī)保局將持續(xù)進(jìn)行跟蹤、評(píng)估和完善，不斷提升“兩庫”的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。

國(guó)家醫(yī)保局要求各省級(jí)醫(yī)保部門及時(shí)根據(jù)最新知識(shí)點(diǎn)明細(xì)及代碼對(duì)省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)“兩庫”進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將智能監(jiān)管“兩庫”置于本機(jī)構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)中，或?qū)俞t(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段。

《 人民日?qǐng)?bào) 》( 2025年05月26日 15 版)