導語

四個月！300個統籌地區已覆蓋！即時結算改革速度超預期、改革成效已彰顯

大批資金撥付到醫院，醫院回款賬期得到改善。

即時結算已覆蓋77%統籌地區

“日撥付”已在多省落地

5月23日，國家醫保局明確：截至5月6日，全國啟動即時結算統籌地區達到300個，占全國統籌地區的77%，比4月初新增130個。覆蓋定點醫藥機構36.18萬家，比4月初增加22.38萬家，其中，定點醫療機構15.48萬家，比4月初增加8.08萬家；定點藥店20.70萬家，比4月初增加14.3萬家。

據統計，全國180個統籌地區選擇增加撥付頻次的結算方式，結算時限為醫療費用發生后1-7個工作日。223個統籌地區選擇壓縮月結算周期的方式，結算時限為定點醫藥機構申報截止后20個工作日以內。19個統籌地區選擇按月預撥的方式，在醫療費用發生前即按月預撥一定資金給定點醫藥機構。

5月18日，國家醫保局連發兩篇文章，介紹河北和福建即時結算改革的成果，分別側重于結算款撥付規模和速度兩大方面。

長期以來，醫保經辦機構與定點醫藥機構費用結算滯后性顯著，給醫藥機構的資金流轉帶來壓力，基于該困境，醫保結算模式的改革近年加速推進，其中就包括即時結算。

根據國家醫保局介紹，截至3月31日，全國24個省份實施醫保基金即時結算，覆蓋定點醫藥機構24.67萬家，撥付金額1657億元。針對撥付模式改革的視各地情況有所不同，其中包括提高撥付頻次、壓縮月結算時長、按月撥付等方式。

國家醫保局在文章中提到，河北省將醫保基金審核撥付流程由原來的“月結算、年清算”，調整為“系統自動對賬審核按比例日撥付、月度小清算、年清算”新模式，并將月結撥付時間縮短為15個工作日。截至5月8日，累計向18413家定點醫藥機構撥付醫保基金20.17億元。

省級醫保數據極為繁雜，數智化是即時結算順利推進的重要技術支撐，河北即時結算路徑如下：

福建省則是結合此前廈門市試點經驗，在“月結算、年清算”的基礎上增加日申報日撥付服務，定點醫藥機構可對日對賬完成后的結算費用進行即時結算費用申報，醫保經辦機構按照60%-80%撥付比例逐筆生成匯總機構結算款，經審批后在3個工作日內撥付至定點醫藥機構。

可見，日撥、月結已成即時結算模式的重要特點之一。據國家醫保局文章中介紹，河北醫科大學第二醫院、河北神威大藥房連鎖有限公司等均表示經營壓力降低，即時結算推動醫院端和企業端實現雙受益。

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醫院壓力驟減

醫?；鹗轻t院運行的重要基礎，去年DRG/DIP2.0方案正式出臺，要求各地加快推進年度基金清算工作，確保次年6月底前全面完成清算。

目前，各地醫保基金清算正在快速推進，國家醫保局于近日公布了河南、山東醫保清算的提速成果。

根據國家醫保局披露的數據，河南全省19個統籌地區均較上年提前2個月完成結果確認，向定點醫藥機構應撥付清算資金共計168.16億元，其中有2040家定點醫療機構獲得結余留用資金14.41億元。

截至4月30日，山東省18個統籌地區全部完成了2024年度醫?；鹎逅愎ぷ?，共計向定點醫藥機構撥付清算資金92.88億元，其中職工醫保52.77億元、居民醫保40.11億元。

值得注意的是，醫保清算除了加速醫院回款的直接影響外，還附帶醫院醫改成果檢驗的屬性，并同物質激勵直接掛鉤。

在DRG/DIP2.0方案發布后，其中特例單議制獲得醫療行業關注，被視為創新藥械院內發展的重要支付端改革。

根據國家醫保局介紹，山東2024年已經按2.0版實際付費的統籌地區，全部按2.0版分組方案入組并清算，同時按照特例單議要求，對5%的DRG付費病例和5‰的DIP付費病例組織專家評審，按規定對通過評審的特例單議病例追加支付金額18.65億元。

河南也出臺按病種付費管理辦法和經辦規程，對預付金、特例單議、意見收集、協商談判、數據工作組等五大機制要點和流程進行明確。

醫保監管也未在清算工作中缺位，山東2024年依托國家智能監管子系統對聯網結算費用進行智能審核全覆蓋，疑點數據經核實后扣除不合理費用1.1億元；采用人工隨機抽查的方式，開展DRG/DIP專項審核，扣除不合理費用約2億元。

醫院發展新契機：

醫院回款，全面提速

知名醫管平臺譽方醫管創始人秦永方老師曾發文指出醫保即時結算對醫院的帶來的諸多利好:

醫保與醫療機構即時結算改革的推行，為醫院帶來了諸多利好，這些利好從資金流轉、內部管理到政策預期等多個方面，為醫院的發展提供了新的契機。

緩解資金壓力

即時結算最直接的利好就是縮短了醫?；乜钪芷冢瑯O大地緩解了醫院的資金壓力。在傳統結算模式下，醫院需要墊付大量醫保資金，資金回籠周期長，影響了醫院的正常運營。而即時結算的實施，使得醫院能夠更快地收到醫保資金，資金周轉速度加快。

助力內部管理提升

即時結算有助于醫院及時了解醫?？劭钤?，從而迅速調整內部管理，優化醫療服務流程。在傳統結算方式下，醫院對醫?？劭?、罰款等情況反饋滯后，往往在年終清算時才發現問題，此時已經錯過了最佳的改進時機。而即時結算使得醫院能夠實時了解醫保結算情況，及時發現問題并進行整改。

增強政策預期穩定性

即時結算加強了醫院與醫保部門的溝通與協作，使得醫院能夠與醫保部門保持密切的溝通，及時獲取醫保政策的相關信息，準確把握政策要求，避免因政策理解偏差而導致的風險，從而增強了政策預期的穩定性。

醫?；饘︶t療機構即時結算，也受到了醫務人員的廣泛關注，不少醫務人員認為，在此政策下，降薪潮或將一去不復返。

即時結算也為醫院穩定醫護人員薪酬提供了堅實的經濟基礎。在降薪潮、停薪潮的背景下，醫護人員面臨著巨大的經濟壓力。而即時結算模式下，醫院資金回籠迅速，能夠按時足額發放工資，讓醫護人員的生活得到保障。

資金充足后，醫院有條件建立更完善的激勵機制，這對于激發醫護人員的工作積極性和創造力至關重要。醫院可以設立績效獎金、科研獎勵、優秀服務獎等多種獎項，根據醫護人員的工作表現、醫療質量、患者滿意度等指標進行考核發放。

這種良性循環不僅有助于醫院的發展，也為醫護人員提供了更好的職業發展空間。

撰文 | 華醫網綜合整理

編輯 | 阿拉斯加寶

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