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檢查都正常，患者右眼為何會失明

撰文|李鵬偉

患者左面部摔傷，右眼卻失明了

62歲的老王半月前在工地上不慎從3米高處摔落，左側(cè)額面部著地，被120送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急救。老王在傷后左側(cè)額部活動性出血，短暫意識不清，醒后逆行性遺忘。眼眶CT顯示左側(cè)額骨、顴弓、眼眶內(nèi)外側(cè)壁多處骨質(zhì)結(jié)構(gòu)斷裂，雙眼視神經(jīng)未見明顯異常。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)生在對癥治療腦部損傷的同時，進(jìn)行了面部清創(chuàng)縫合。6小時后，已經(jīng)清醒的老王發(fā)現(xiàn)自己的右眼逐漸沒有了光感，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生感到非常奇怪：明明是左面部摔傷導(dǎo)致左眼眶骨折，為何右眼卻失明了呢？

此外，眼眶CT也沒發(fā)現(xiàn)老王的右眼視神經(jīng)損傷。雖然感到不理解，但是醫(yī)生憑借多年的臨床經(jīng)驗，初步診斷為眼眶骨折、視網(wǎng)膜震蕩，從而進(jìn)行了激素沖擊和營養(yǎng)神經(jīng)治療。可是1周后，老王的右眼視力仍舊沒有提高，于是來我院眼科就診。

眼底檢查未見異常

專科檢查顯示，視力：右眼無光感，左眼0.5。左眼瞼皮下淤血、額面部皮膚少量結(jié)痂，左眼結(jié)膜充血，其余未見異常。右眼瞼、結(jié)膜、角膜、前房深度均正常，房閃陰性。然而，右眼的瞳孔散大，直徑約6mm，直接對光反射也消失了，間接對光反射陽性。

醫(yī)生憑借經(jīng)驗，認(rèn)為老王右眼視神經(jīng)或者眼底出現(xiàn)了問題，于是進(jìn)行了散瞳眼底檢查，結(jié)果顯示：右眼視乳頭邊界清，色正常，黃斑區(qū)未見異常，視網(wǎng)膜平坦、未見出血、水腫和滲出（圖1）。雙眼眼壓：13mmHg。雙眼位正，眼球運動無受限。

圖1 老王的右眼視盤及黃斑未見異常

雖然右眼眼底未見異常，但是眼科醫(yī)生仍認(rèn)為老王眼底或視神經(jīng)存在病變，而之前粗略的散瞳眼底檢查可能忽略了某些細(xì)節(jié)。于是，醫(yī)生進(jìn)行了更精確的OCT檢查。可是，檢查結(jié)果仍顯示，右眼黃斑結(jié)構(gòu)和視盤神經(jīng)纖維厚度正常（圖2）。

圖2 老王的右眼黃斑結(jié)構(gòu)和視盤神經(jīng)纖維厚度未見明顯異常

視覺誘發(fā)電位沒有發(fā)現(xiàn)波形！

老王的眼眶磁共振顯示：雙眼眶壁完整、視神經(jīng)管未見異常。

眼部解剖結(jié)構(gòu)正常，視神經(jīng)沒有水腫也沒有萎縮。“難道老王為了獲取更多工傷賠償在偽裝失明（偽盲）？”眼科醫(yī)生曾有一瞬間飄過這個念頭，畢竟人心難測?？墒撬竹R上否定了自己的推斷，因為“瞳孔散大、對光反射消失”是怎么也偽裝不出來的！

接下來應(yīng)該做什么檢查？患者診斷又是什么呢？

眼科醫(yī)生立即做出決定，使用視覺誘發(fā)電位（VEP），這是因為VEP不僅能鑒別偽盲，還是判斷視神經(jīng)、視路是否存在病變。VEP結(jié)果顯示，左眼P100潛伏期輕度延長，右眼波形未引出（圖3）。

圖3 左眼P100潛伏期輕度延長，右眼波形未引出

右眼VEP沒有波形，這就基本可以斷定老王右眼視路確實存在損傷，他并沒有在偽裝失明。

經(jīng)過全科病例討論，大家初步診斷為對沖傷造成的右眼視神經(jīng)損傷，于是給予了糖皮質(zhì)激素沖擊，靜脈滴注甘露醇，口服維生素B1、甲鈷胺片治療。一周后，老王的右眼僅僅恢復(fù)了光感。

外傷性視神經(jīng)損傷

外傷性視神經(jīng)損傷（TON）是外力對視神經(jīng)的沖擊損傷，可導(dǎo)致部分或全部視力喪失，損傷可以是永久的，也可以是暫時的。TON引起視力下降的原因往往在于累及視神經(jīng)管及眶尖，造成視神經(jīng)挫傷、出血繼發(fā)水腫。在視神經(jīng)管無骨折時，視神經(jīng)也可受牽拉而產(chǎn)生視神經(jīng)間質(zhì)水腫、出血，從而使其在視神經(jīng)管內(nèi)受到擠壓，最終影響視神經(jīng)血運以致退變[1]。而老王的右眼TON是由對沖傷所致，對沖傷是指頭部受外力作用時，于著力處的對側(cè)部位的腦組織發(fā)生損傷。

視神經(jīng)損傷后，臨床表現(xiàn)為瞳孔散大，直接光反應(yīng)消失、間接光反應(yīng)存在。這是判斷視神經(jīng)損傷的一個主要標(biāo)準(zhǔn)。VEP波形消失或P100潛伏期延長對診斷及愈后具有重要意義。此外，眼眶CT顯示的視神經(jīng)管骨折及鼻旁竇的損傷亦可做為視神經(jīng)損傷的佐證。盡管老王的右側(cè)眼眶影像學(xué)改變內(nèi)未發(fā)現(xiàn)，但左側(cè)的對沖力量卻造成了右側(cè)視神經(jīng)損傷，從而引起視神經(jīng)發(fā)生病理變化，造成VEP波形、視力嚴(yán)重下降。

視神經(jīng)的再生能力有限，在受損后軸突還會發(fā)生凋亡，從而使視覺功能進(jìn)一步惡化，因此若不采取有效治療手段，視功能障礙將不可逆轉(zhuǎn)。目前，以激素和手術(shù)減壓為代表的傳統(tǒng)治療策略仍是臨床上最有效的治療方法。視神經(jīng)管減壓術(shù)通過緩解視神經(jīng)受到的壓力，可改善血液供應(yīng)，促進(jìn)視神經(jīng)功能的修復(fù)，是目前臨床上針對TON的常見治療手段。藥物治療主要以大劑量的糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療（每日最大甲潑尼龍劑量為1g，沖擊治療3d，兒童15～30mg/kg，不超過1g/d）[2]。激素可緩解視神經(jīng)的炎癥及水腫，減輕壓迫性損傷。然而，由于目前仍缺乏糖皮質(zhì)激素治療作用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此尚存爭議。大多數(shù)研究認(rèn)為，激素沖擊療法可獲得較好的效果，治療越早越好，48h后應(yīng)用則效果較差。但也有研究認(rèn)為，激素治療預(yù)后較差，并且高劑量激素會增加傷口感染、肺炎、膿毒癥等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。也有研究認(rèn)為，TON后手術(shù)與藥物治療無明顯差異。盡管存在爭議，但治療效果與受傷程度和就診時間有密切關(guān)系，早期診斷與治療是TON得以恢復(fù)的關(guān)鍵，臨床上應(yīng)給予高度重視。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王潤彪,張立芝. 對沖傷造成視神經(jīng)損傷2例報告[J]. 中國實用醫(yī)藥,2008,08:157.

[2] 李新宇,郭智霖. 外傷性視神經(jīng)損傷的研究進(jìn)展[J]. 組織工程與重建外科,2023,03:315-318.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界眼科頻道

責(zé)任編輯：夢琳

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