編者按：中國醫療體制改革正駛入深水區。這場以“價值醫療”為核心的改革浪潮，正在重新定義“保障”的邊界，它不僅重塑了14億人的健康服務版圖，更將商業健康險推向了多層次醫療保障體系的關鍵位置——既是醫保的“補位者”，亦是醫療資源的“整合者”，更是創新支付與健康管理的“探路人”。

《未來保障談》欄目立足醫改與健康險變革，通過對話商業健康險領域資深人士試圖厘清一些問題：保險如何借力特需醫療、創新藥械支付打開差異化服務空間？當醫保支付方式改革倒逼醫療控費，保險能否通過數據共享與醫院共建“風險共擔”模式？在老齡化與慢病人數增多的背景下，保險又如何從“風險補償者”向“健康管理者”轉型？保險與醫療如何實現深度融合，以滿足居民未來保障的新需求？

2025年5月20日，三生制藥宣布與輝瑞達成一項總額高達60.5億美元的授權協議，創下了中國創新藥對外授權交易的新紀錄。

三生制藥及附屬子公司將向輝瑞獨家授予公司自主研發的PD-1（程序性細胞死亡蛋白-1）/VEGF（血管內皮生長因子）雙特異性抗體SSGJ-707在全球（不包括中國內地）的開發、生產、商業化權利。

同一天，在一場匯聚醫保、商保、醫藥、醫療領域專家學者和企業高管的生態大會上，在醫藥領域深耕多年的鎂信健康創始人兼首席執行官張小棟在致辭中提及了這一消息。

這筆交易，不僅在醫藥領域引起了廣泛的關注，也在資本市場掀起了醫藥板塊的狂歡。從另一個維度來看，中國創新藥企正從“仿制跟隨”逐步邁向“自主創新”和“全球領跑”。

當一大批靶向藥、基因藥物正在加速走出實驗室、走向市場，如何打通“最后一公里”，使其進入尋常百姓家，成了醫藥行業的新難題。

在基本醫?！氨；尽钡那疤嵯?，多元化的支付體系必不可少，其中，商業健康險被寄予厚望，且仍有很大的發展空間?！吨袊鴦撔滤幮刀嘣Ц栋灼?025）》顯示，2024年我國創新藥銷售市場規模達1620億元，同比增長16%；其中，個人現金支付約786億元，占比49%，商業健康險支出約124億元，僅占7.7%。

當下，商業健康險與醫療健康產業正走向進一步的深度融合，鎂信健康正是其中的連接者。從首款產品肺癌創新藥金融分期，到特藥保險探索，再到推出“一碼直付”，鎂信健康通過整合醫療、保險和藥企資源，為用戶提供多元支付解決方案。

據張小棟介紹，過去8年中，鎂信健康已經累計服務了4億張保單，這些保單持有人都有可能變成患者，商業保險能做的，不僅僅是“支付”這么簡單。

在他看來，當商保不再僅是“支付工具”，而是深度融入醫藥創新生態時，便能成為打通供需的“價值引擎”，有助于真正實現“患者可及、醫?；鹂沙掷m、商業保險可作為、生物制藥可創新”的共贏局面。

鎂信健康成立于2017年，由上藥控股孵化而生。彼時，互聯網醫療以及醫藥電商創新正酣，商業健康險也處于快速發展的上升階段，初次創業的張小棟發現了一個被人忽略的方向——支付，在醫?！氨；尽钡那疤嵯拢瑒撔滤?、特藥價格昂貴且需“自費”，這像一堵墻橫亙在市場和患者之間。張小棟企圖做一名“鏈接者”，打通患者、藥企以及保險公司，讓好醫藥變得更加可及。

8年來，鎂信健康做了哪些探索，在保險行業與醫療健康行業融合不斷深化的當下，需要哪些基礎設施來使得雙方處于同一語境？帶著這些疑問，經濟觀察報記者與張小棟展開了對話。

【對話】

經濟觀察報：作為醫療支付領域的創業者，你創立鎂信健康的初心是什么？在多年來的產業實踐中，鎂信健康在保障先進藥械可及與推動支付創新等方面做出了哪些探索？

張小棟：我是在2017年開始創業，“讓患者用得起、用得上好藥”，這是我創立公司的初心，也是鎂信健康的使命。好藥的概念比較寬泛，除了藥品還有新的醫療器械和先進的治療手段。

8年多來，創業的初心沒有變過。在這個過程中，中國的醫藥市場發生了很大的變化，創新藥的研發水平不斷提高，中國成了除美國外的另一個醫藥創新地。這一發展態勢為重大疾病診療帶來了突破性進展：例如，肺癌等既往預后不良的惡性腫瘤現已具備多元化治療方案；乳腺癌患者可實現長期帶病生存；CAR-T（嵌合抗原受體T細胞免疫療法）等創新技術為惡性腫瘤患者帶來新的治療希望。但這種創新的成果在應用上也面臨著挑戰，受限于基本醫保“?；尽钡亩ㄎ?，中國患者尤其是重大疾病和慢性病患者，長期面臨高價創新藥械“用不起、用不上”的困境。鎂信健康致力于成為醫、藥、保險行業的“修橋人”，用創新的保障方案，努力打通保險與醫療、醫藥健康產業之間的壁壘，為老百姓提供更全面、更優質、更可及的醫療保障服務。

鎂信健康成立后的第一款產品是跟藥企合作做的肺癌創新藥金融分期。在純自費的情況下，該藥品一年療程花費超過60萬元，分期服務讓原本5萬多元的月度支出降至1萬元。2019年我們與保險公司合作了一款特藥保險，率先開啟了商業健康險對創新藥械保障的先河。經過近幾年的發展，特藥保障責任已經成為醫療險的標配。近年來，我們高度關注帶病人群、老年群體的保障問題，又不斷與保險公司合作創新產品，構建起“醫保+商保+其他”等多元化支付方式。

經濟觀察報：鎂信健康提出“醫療創新支付服務”的理念是出于哪種考量，連接了哪些資源，又是如何做到的？

張小棟：在醫保“?；尽钡谋尘爸?，臨床價值高的創新藥是最需要商保等其他支付方式支持的領域之一。目前的情況是，患者自費負擔過重，商業健康險的支付占比未達到理想水平。

隨著DRG（疾病診斷相關分組）/DIP（病種分值付費）醫保支付方式改革的持續推進，疊加藥品集采常態化的影響，公立醫院體系內原研藥供給逐步縮減，患者“就醫自主權”與“院外用藥保障”需求激增。我們必須串聯起藥企、保險公司等大健康產業鏈各方，通過構建“醫保+商保+其他”等多樣化的支付方式，為患者的醫療費用支出減負。

對于藥企而言，過去的發展核心是如何把新藥研發出來，未來的發展中，創新藥企還需要考慮多元化支付鏈條對藥品商業化的影響。一般來說，醫藥企業更熟悉和醫保局打交道，與未來可能承擔更多支付比例的商業保險公司合作有限，在新藥商業化過程中與商業保險公司的鏈接是個難題；而對于保險公司來說，同樣如此，保險公司需要搞清楚將一個新藥納入保障范圍后會對產品精算和理賠率帶來多大影響。中國的藥企有兩三百家，保險公司也有近兩百家，他們不可能實現一對一的溝通，而是需要一個中間橋梁，這是鎂信健康一直在做的事。

過去8年時間里，鎂信健康鏈接產業中的生態伙伴，累計為4億人次提供保險保障服務，累計服務近1000萬患者，累計為患者節省了45億元醫療支出。

經濟觀察報：支付方式的變化是如何影響創新藥研發的？如何更好地促進醫藥和保險領域的深度融合？

張小棟：不少藥企還在研發過程中就開始思考后續的支付路徑了，即藥品上市后，是進醫保還是進入到商業保險的保障范圍。以CAR-T治療技術為例，隨著該療法被逐步納入惠民保及商業醫療保險的保障范圍，其臨床可及性得到顯著提升。這一支付保障機制的完善，進一步激發了國內CAR-T療法的研發熱情。截至目前，我國已有6家具備CAR-T療法商業化供給能力的生物醫藥企業。

對于醫藥行業和保險行業而言，現在都處于一個需求未被滿足的時期。老百姓對于創新藥械可及性與可支付性的醫療需求升級正推動著兩大產業的協同創新。目前需要解決的核心問題是，需要建立便利雙方深入融合的新基建以及可以滿足多元化支付的新基建，包括：解決患者看病所需的醫院網絡、醫生資源網絡；保障先進藥械供應穩定性與可及性的藥品供應鏈體系；減輕患者用藥經濟負擔的多元化支付手段以及整合式、標準化、高效率的商保服務。這些“好醫好藥好支付好服務”的行業共享型基礎設施建設可以幫助各參與方高效協作，降低重復建設和溝通成本，從而推動整個生態的健康發展。

經濟觀察報：商業健康險在創新藥械的支付中未達到理想的水平，是否意味著商業健康險發展滲透率不足？該如何突破這一發展瓶頸？

張小棟：當前商業健康險的發展，的確存在保障不全面、服務水平有待升級以及覆蓋人群不夠廣泛等問題。商業健康險發展滲透率不足受幾個因素影響：

一是人群覆蓋不足。傳統的健康險目前還主要聚焦在健康體，對于老年群體、帶病人群的產品供給還遠遠不夠，嚴苛的承保條件往往將最迫切需要獲得保障的這些人拒之門外。二是藥品覆蓋不足。商業保險目錄多依附于醫保目錄，醫保目錄外的藥品和器械保障力度相對不足，同時也缺乏針對高值創新藥械的獨立遴選機制，導致用戶在選擇特定治療手段和藥物時，常需自行承擔高額費用。三是支付能力受限。傳統商保產品定價邏輯難以支撐創新藥的高成本，導致患者自付比例居高不下。四是風險管控薄弱。缺乏精準的賠付率監測體系，保險公司對高值創新藥械濫用風險應對乏力。五是健康險與醫藥行業脫節。尚未形成風險共擔、共付的創新支付模式，導致患者難以獲取前沿療法、藥企創新動力受挫，保險公司則面臨賠付壓力與市場競爭力下降的雙重困境。五是商保理賠服務體驗與用戶預期仍有差距。在傳統商業健康險“先看病 后理賠”的模式下，患者需要先行墊付后才能找保險公司理賠，理賠流程復雜、材料煩瑣、等待時間較長，一定程度上也削弱了部分民眾的參保意愿。

在政策指引和保險用戶需求升級的大背景下，商業健康險搶抓機遇，需進一步加大創新力度，升級三大核心基礎能力，以滿足其更多元化、個性化的保障需求：一是高質量醫療服務供給，從簡單的服務體驗向提升醫療質量升級，需要以患者為中心、以治療效果為導向，建設行業級的醫療服務標準，為臨床專家提供更全面、更便捷以及更精準的治療路徑支持，為保險產品設計與報銷理賠提供依據；二是先進藥械的供給，從單純的保障責任覆蓋向用藥全程服務升級，全面提升先進藥械的可及性與可負擔性；三是提升科技支付與風控的能力，要依托科技賦能，加強運營能力的同時持續提升理賠效率、用戶體驗和服務黏性。

經濟觀察報：在生態大會上，鎂信健康對“一碼直付”進行了升級，為何花大力氣做這件事？

張小棟：商業保險及時理賠，有助于解決患者墊資壓力大、理賠流程復雜等問題。傳統的商業健康險理賠模式下，患者需要自行去醫院就醫，墊付醫療費用后再拿著一堆醫療費用發票、檢查報告上傳系統，然后經過數十天甚至數月的等待才能拿到理賠款。從保單到理賠，用戶經歷了非常遠的路程，事實上，我們發現醫療險支付第一站不是被攔在了出院時能否理賠環節，而是患者入院時第一張押金通知單上。

以CAR-T為例，120萬元一針的價格，即便是現在已經納入惠民保或者醫療險中，患者在正式進入制備環節之前還是需要先自行墊付幾十萬元，這對普通家庭來說仍然是一筆不小的費用。在目前的商業醫療險中，只有投保了高端醫療險的用戶才能在特需部、國際醫療部享受真正的先醫后付、抬腳就走的服務，如何讓更多的普通用戶在去公立醫院就醫時也享受到醫療險的這種服務，讓患者享受到更便捷的保險理賠服務，這催生了“一碼直付”的誕生和升級。

2024年2月，鎂信健康率先上線了一碼直付，可以實現門診、住院、藥房等多場景商保直付。用戶在醫療場景中，刷完醫保碼之后可以直接使用一碼直付的二維碼進行結算，無需墊付。在今年的升級中，“一碼直付”進一步搭建了保單額度可查詢、流程進度可追蹤的用戶服務系統。多元支付專區不僅聚合了醫保外的多種支付方案，還升級推出了跨支付方案的“組合支付”功能，支持用戶就高值藥品選擇多種支付方案同步理賠結算。

其實，醫療健康生態的搭建不僅僅是簡單的支付問題，更是涉及患者的診斷、治療、用藥、康復的過程，也涉及藥品供應保障網絡、醫生的問診和處方，是一項系統性工程。隨著人們健康理念的升級，以及醫療技術的進步，消費者對醫療健康的需求已經從“醫療”向“健康”延伸，健康管理、健康生活、疾病預防和康復護理等服務越來越走進人們的生活。

（作者 姜鑫）

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姜鑫

金融市場新聞中心資深記者，關注保險行業、證券、新三板、上市公司相關領域，擅長深度報道、人物報道。