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精彩病例,千萬別錯過。
撰文丨思穎
來源丨醫學界感染頻道
在感染科門診中,“發熱+咽痛+扁桃體化膿”是常見且看似“無比標準”的細菌性感染表現,經驗性診斷往往張口就來:化膿性扁桃體炎、細菌性咽炎,甚至上呼吸道感染繼發細菌感染等。但真實臨床,卻時常發生“反轉”的故事。
筆者今天就帶來這樣一則病例:患者,30多歲男性,高熱不退、抗生素無效,幾經波折,最終發現真兇竟然是腺病毒!一位經驗豐富的發熱門診醫生,差點被高白細胞和“化膿假象”帶偏方向,而揭開謎底的,卻是一句家長的“隨口提及”。怎么回事?繼續往下看!
白細胞飆升的高熱“扁桃體炎”
患者張先生,32歲,既往體健,因“發熱、咽痛2天”就診發熱門診。起病時體溫高達39.1℃,伴咽痛明顯,吞咽困難,感畏寒、全身酸痛。
查體發現:雙側扁桃體明顯腫大,II-III度,表面覆蓋黃白色膿性分泌物,咽部充血明顯。化驗顯示:白細胞14.6×10?/L,中性粒細胞比例達89%,CRP 108mg/L,PCT 0.2ng/mL。初步判斷為“急性化膿性扁桃體炎”。
因患者希望選擇“一天打一針”的抗感染方案以便于家中往返,門診予以頭孢曲松靜脈治療,并叮囑居家休息、多飲水、定期復診。
但問題來了。
高熱不退,經驗性治療失靈
治療第3天,張先生體溫依舊在38.5℃以上,甚至波動至39.8℃,伴明顯乏力、咽痛無緩解,且出現了結膜充血、眼睛干澀流淚等癥狀。
復查血象示:白細胞仍維持在14.0×10?/L,中性粒細胞較前相仿,CRP繼續升高至125mg/L,肝功能出現輕度轉氨酶升高。患者不禁疑惑:“怎么越治療越難受?”
接診醫生開始懷疑,張先生是否為耐藥菌感染或抗生素選擇不當,故考慮加用更廣譜的抗菌藥。這時,患者聲音沙啞,眼里帶著疲憊說道:“醫生,您給我藥下猛點吧,我兒子兩天前查出來是腺病毒,這會兒還燒著呢,我得趕緊好起來,不然誰照顧他啊。”
這句話,成了轉折點。
一句話揭示真相:
腺病毒不是“兒童專屬”
醫生立刻警覺:腺病毒雖然以兒童感染為主,但成年人在免疫狀態不佳、病毒載量較高或密切接觸后,同樣可能感染,尤其以發熱伴結膜炎和上呼吸道癥狀為主要表現[1]。
故立即為患者完善檢測,結果顯示鼻咽拭子腺病毒核酸陽性,結合患者眼部結膜充血、持續高熱、抗菌治療無效、肝功能輕度受損,診斷“腺病毒感染”成立。
隨即停用抗生素,給予解熱鎮痛、補液、休息等對癥處理,第3天起患者體溫高峰開始下降,第4天完全退熱,癥狀明顯緩解。
臨床誤區分析:“三假”誤導醫生
這起病例的誤診絕非偶然,而是“三假”共同作用下的“陷阱”:
一、“假化膿”:扁桃體表面的黃白色分泌物
腺病毒感染咽部,局部黏膜上皮細胞脫落壞死,形成偽膜狀覆蓋,肉眼酷似細菌性化膿,極具迷惑性。
二、“假血象”:白細胞、中性粒細胞、CRP三高
盡管大多數病毒感染表現為白細胞下降,但腺病毒卻是個“例外中的例外”,尤其是重癥或成人感染者,白細胞、中性粒細胞均可升高,容易被誤判為細菌感染[2]。
三、“假邏輯”:高熱+咽痛+化膿=細菌感染
臨床醫生常過于依賴經驗路徑和“公式化”思維,卻忘了醫學的第一原理:癥狀不是病因,影像不是診斷,邏輯不是真相。
而這例患者教會我們的幾件事:
1、成人也可能感染腺病毒,尤其是家庭密切接觸下[3]。不要把腺病毒當作“兒童專利”,特別是出現結膜炎、退熱慢、抗生素無效等線索時,要主動篩查。抗生素不能憑血象盲目上場,要結合病因邏輯。CRP升高不是細菌專屬,腺病毒一樣會顯著升高。不明原因的發熱,應設置48-72小時療效評估點,若無好轉應及時復盤。
2、臨床醫生也需要“傾聽患者”——細節里可能藏著關鍵線索。這例的轉機,不是靠大數據或新藥,而是靠患者一句“我兒子是腺病毒”。
3、醫學不只是靠指標,更是縝密的思維。每一次誤診,其實都是重新梳理“從癥狀到病因”的機會。
經驗是把雙刃劍,
保持敏感才是醫生的底氣
在門診高強度、快節奏的工作中,醫生很容易依賴經驗模式行醫,尤其面對“常見病表現”的時候。但每一位醫生都要意識到:疾病會“偽裝”,影像會“說謊”,而思維不能“放假”。
這位患者的恢復令人欣慰,同時也提醒我們:面對不退的體溫、不對勁的癥狀、不明原因的異常,保持一絲“懷疑精神”,可能比任何一種抗生素都更具價值。
參考文獻:
[1]Schander A, Glickman AA, Weber N, et al. A 45-year-old female with an atypical presentation of pharyngitis. Clinical practice and cases in emergency medicine. 2020;4(2):234-40.
[2]Clark TW, Fleet DH, Wiselka MJ. Severe community-acquired adenovirus pneumonia in an immunocompetent 44-year-old woman: A case report and review of the literature. Journal of medical case reports. 2011;5:259.
[3]Tan D, Zhu H, Fu Y, et al. Severe community-acquired pneumonia caused by human adenovirus in immunocompetent adults: A multicenter case series. PLoS One. 2016;11(3):e0151199.
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